Dental Tribune Italy

Le tre domande da non farmi mai

By Prof. Mauro Labanca
March 18, 2020

Ad ogni mio corso o in ogni mia attività didattica amo ripetere che sono sempre pronto a ricevere dai partecipanti qualunque tipo di domanda, alla quale sono disposto a dare una risposta se ne sarò in grado. Ma ci sono tre domande che non voglio mi vengano mai fatte perché mi offenderebbero profondamente. Le 3 domande sono: Quale tipo di anestetico usi, quale tipo di biomateriale usi e quale tipo di sutura usi.

Analizzerò ora, ancorché in maniera schematica, quelli che possono essere i criteri opportuni di scelta nell’ambito delle anestesie, dei biomateriali e delle suture, rimandando ovviamente ai testi specifici una più accurata e approfondita trattazione, ma cercando quantomeno di dare dei parametri di riferimento e quindi degli elementi di chiarezza per i nostri lettori.

Chiedere quale tipo di anestetico uso presuppone che io abbia in studio un solo tipo di anestetico e che utilizzi sempre lo stesso, andando dall’estrazione del dente da latte del bimbo, al rialzo del seno o alla ricostruzione del mascellare superiore, cosa evidentemente non possibile e non corretta. In studio devono essere presenti almeno tre tipologie di anestetico, differenziate in base alla durata di azione in breve, medio e lungo periodo (Tab. 1-3). Cura dell’operatore sarà, di volta in volta, valutare quale possa essere l’effettiva durata della prestazione terapeutica, per scegliere la tipologia di anestesia più idonea. Va ricordato che l’anestesia si compone di diversi momenti (Tab. 4), tutti ugualmente importanti al fine di una adeguata efficacia della stessa.

Il tempo di induzione dovrebbe essere sempre il più breve possibile, ancorché rapportato alla durata dell’azione dell’anestesia che dovrebbe essere commisurata al tempo dell’intervento, per poter lavorare senza che il paziente avverta dolore. La fine dell’effetto dell’anestesia sarà legata alle modalità di metabolizzazione della stessa oltre che alle condizioni di salute generale del paziente. Una anestesia dalla durata troppo breve potrebbe rendere doloroso un trattamento che avrebbe invece potuto essere se non piacevole quanto meno non traumatizzante. E un buon vissuto sarà sempre il miglior viatico per un adeguato passa-parola da parte dei nostri pazienti. Una eccessiva durata dell’effetto anestetico può invece causare disagi in alcuni pazienti, quali avvocati, insegnanti o giornalisti che potrebbero vedere anche di molto ritardata la possibilità di poter riprendere la propria attività professionale. Nei bambini questo potrebbe anche comportare l’insorgenza di danni iatrogeni, quale ad esempio il morsicamento delle labbra con risultanti afte o lacerazioni. Per quanto riguarda la scelta di avere o meno all’interno un vasocostrittore, giova ricordare che uno degli effetti collaterali dell’anestetico locale è l’induzione di vasodilatazione. Ne consegue che se non si abbina un vasocostrittore, l’attesa durata di quella molecola a quella concentrazione potrebbe risultare “inspiegabilmente” anche significativamente più breve di quanto ci si aspettava. Quindi cerchiamo di non banalizzare questo momento così importante, che troppo spesso viene gestito senza attenzione particolare, prendendo dal cassetto il primo tipo di fiala (o forse l’unico?) che trovo. È il momento iniziale, quello in cui ci presentiamo al paziente e quello da cui dipende come si svilupperà il resto della seduta.

La richiesta di quale tipo di biomateriale uso starebbe a significare che io gestisco una piccola deiscenza perimplantare in un impianto postestrattivo nella stessa maniera in cui faccio un grande rialzo del seno o nelle rigenerazioni molto più importanti, senza prendere in dovuta considerazione tutta una serie di elementi fondamentali dal punto di vista biologico oltre che anatomico (Tab. 5). I molti difetti esistenti, le differenti situazioni cliniche e sistemiche, i volumi richiesti, la vascolarizzazione del distretto in cui operiamo devono guidarci nella scelta del prodotto più opportuno, che non può e non deve essere quello che costa meno o quello più famoso. I biomateriali esistenti sono moltissimi, e si differenziano non solo per forma e dimensioni, ma anche e soprattutto per origine (Tab. 6).

Un operatore cosciente ed informato dovrebbe avere una propria formazione culturale in tal senso, e non solo sapere quanto gli viene raccontato da chi vende il prodotto. Fare della rigenerativa significa adoperarsi in modo tale da saper “creare” nuovo tessuto osseo. E questo bellissimo miracolo biologico non potrà mai essere fatto se privi delle necessarie conoscenze biologiche che dovranno guidare la scelta del prodotto da utilizzare. Sarà quindi opportuno valutare sempre preliminarmente con attenzione il difetto da trattare, lo stato di salute del paziente, le sue condizioni di mantenimento dell’igiene orale e la sua capacità di comprendere quello che stiamo facendo prima di avventurarci in terapie che se mal pianificate daranno esito ad inevitabili insuccessi o addirittura peggioramenti delle condizioni iniziali.

Per finire, chiedermi quale tipo di sutura utilizzo vorrebbe ancora una volta significare che io nello studio ho soltanto un tipo di filo, considerando qui nella stessa identica maniera la chiusura di un alveolo post estrattivo della vecchietta di 80 anni, che deve semplicemente evitare che sanguini, all’innesto connettivale piuttosto che a un intervento rigenerativo implantologico molto importante. Venendo dalla chirurgia generale, uno degli elementi che mi sorprese maggiormente entrando nel mondo dell’odontoiatria fu proprio scoprire quanto poca attenzione fosse destinata a questo aspetto così cruciale sotto molti punti di vista. Quante volte ho visto colleghi con una buona manualità, con una bella tecnica, chiudere poi il lembo con una seta 3.0!

In odontoiatria l’uso della seta chirurgica mantiene un triste primato di resistenza, quando ormai questo filo e scomparso nella chirurgia di tutti gli ospedali (Fig. 1). I non più nuovi fili di sutura sintetici, molto più performanti, per qualche misterioso motivo continuano a faticare a prendere piede in odontoiatria, cosi come la adeguata comprensione che ogni filo ha le sue caratteristiche e dovrebbe essere annodato in maniera opportuna (Tab. 7).

Inoltre, troppo spesso si parla genericamente della “sutura”, senza pensare che non solo esistono diversi fili e diverse loro misure, ma che ad ognuna di esse può essere abbinato un ago diverso, come dimensione, curvatura e tipologia. Quindi anche se ho scelto quel determinato tipo di filo e di calibro, potrebbe essere opportuno averlo con aghi differenti per poterlo usare nelle possibili differenti situazioni. Solo così potrò sfruttare al meglio le molte possibilità che il mercato mette a disposizione. Sbagliato è pensare che l’ago non ha importanza perché si usa solo per qualche secondo: l’ago passa attraverso i tessuti, può lacerare, può avere un ruolo cruciale nel passaggio nel punto giusto del lembo rendendo più o meno efficace il punto di sutura prescelto. Credo inutile ricordare che una sutura mal fatta ed una guarigione per seconda intenzione vanificano totalmente quanto è stato fatto là di sotto del lembo, esponendo il nostro lavoro ad un alto rischio di contaminazione lavorando noi nel cavo orale, tratto iniziale dell’apparato digerente e quindi “chirurgicamente sporco” per definizione.

Concludendo, spero di essere riuscito a condividere con i lettori, partendo da una domanda un po’ provocatoria, il mio pensiero scientifico e clinico affinché si possano vedere sempre di più in futuro colleghi che sappiano rendere più medica e professionale la propria attività basando le loro scelte e la selezione dei materiali utilizzati su un vero sapere e non sui costi o sulle a volte fatue promesse del mercato.

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