La salute orale dei bambini Rom, un diritto dimenticato: indagine sul campo

Le loro condizioni di vita sono estremamente precarie. Sia i campi regolari sia quelli irregolari hanno condizioni igieniche molto critiche. L’acqua potabile, bene primario per la vita e la salute, manca in molti campi. Questa etnia presenta una condizione igienico-sanitaria significativamente peggiore se confrontata con la maggior parte degli altri gruppi di popolazione, e anche per questo motivo è discriminata in tutta Europa. Il pregiudizio delle comunità ospitanti, insieme alla chiusura socio-relazionale che caratterizza queste popolazioni, rendono spesso difficile per loro l’accesso e l’uso dei servizi sanitari, evidenziando da parte delle istituzioni una scarsa considerazione delle necessità specifiche di questi utenti. Non a caso, gli studi disponibili suggeriscono che i rom utilizzino eccessivamente i servizi di emergenza e non quelli di prevenzione3.
Questa condizione di vita comporta, inevitabilmente, difficoltà oggettive nell’effettuare studi epidemiologici di questi gruppi. Ma l’efficacia di una politica sanitaria è strettamente legata alla capacità di rilevare i bisogni sanitari della popolazione di riferimento4.

In particolare, per quanto riguarda lo studio che abbiamo condotto, e che qui esponiamo, l’alto rischio di malattie del cavo orale si lega a quei determinanti socio-culturali quali cattive condizioni di vita, basso livello di istruzione, tradizioni e credenze errate, oltre a una mancanza di cultura a sostegno della salute orale. È innegabile l’esistenza di un diffuso pregiudizio sui bambini rom, oggetto dello studio. È opinione comune che gli zingari si trovino in condizione di estrema povertà, irredimibile precarietà nel degrado più assoluto per una loro libera scelta, cocciuta e incomprensibile ai più. Per essere integrati questi bambini hanno bisogno d’insegnamenti e supporto, anche in campo dentale, nella convinzione che le patologie del cavo orale possano influire negativamente sulla vita di questi bambini, tanto da poter comportare in futuro rilevanti conseguenze psicofisiche e finanche economiche per ognuno di loro5.
Il fattore protettivo, se presente, potenzia la salute, motivo per il quale bisogna fin dalla tenera età promuovere i determinanti di salute attraverso un adeguato processo educativo che tenda a responsabilizzare e prevenire l’insorgenza della patologia6.
Compito della ricerca è stato principalmente quello di monitorare le condizioni generali di salute dei bambini stanziati nelle comunità rom della provincia di Napoli, stante il fatto che la scarsità di dati epidemiologici disponibili sul territorio nazionale misuri un drammatico ritardo rispetto agli obiettivi più generali di accesso alla salute definiti dall’OMS per il 2020.
Sul piano operativo, la ricerca ha perseguito il raggiungimento sul campo dei seguenti obiettivi:

• valutare lo stato di salute orale del target obiettivo come premessa per monitorare il suo stato di salute generale, motivando i piccoli pazienti alla cura di se stessi per migliorare i rapporti relazionali e sociali;
• educare alla salute con metodi non convenzionali, portando nei campi in cui risiedono l’educazione sanitaria, affinché anche i bambini che non frequentano la scuola, e ai quali è negata ogni possibilità di miglioramento, possano avere l’opportunità di curare se stessi.

Materiali e metodi
Il lavoro di ricerca è stato condotto nel 2014, da marzo a settembre, su 120 bambini, di cui 55 femmine e 65 maschi, di età compresa tra i 3 e i 16 anni, che vivono nei campi rom della periferia di Napoli.
Il team di lavoro è stato composto da un’igienista dentale e due studenti del corso di laurea di igiene dentale della Seconda Università degli Studi di Napoli. I bambini sono stati visitati dopo aver acquisito il consenso dei genitori.
Lo studio è stato articolato in più incontri, concordati con il responsabile della comunità di Sant’Egidio per i rom di Napoli, che ha accompagnato e presentato l’équipe alle comunità rom di tutti i campi visitati.
È stato necessario effettuare le visite prevalentemente nelle ore del tardo pomeriggio, perché molti bambini, durante il giorno, sono impegnati fuori dal campo con i loro genitori.
Inizialmente gli incontri sono stati effettuati presso la struttura della Scuola della Pace, sita nel quartiere Ponticelli di Napoli, dove due operatori della comunità di Sant’Egidio hanno condotto i bambini, prelevandoli dal campo limitrofo (Figg. 1 e 2).
Dopo i primi incontri, durante i quali anche gli adulti hanno avuto la possibilità di conoscere il team dello studio, si è deciso di recarsi direttamente nei campi.
I dati relativi allo stato di salute orale sono stati rilevati con strumenti sterili imbustati quali: sonde parodontali, conformi alle indicazioni OMS, con estremità sferica di 0,5 mm, specchietti piani, pinzette odontoiatriche.
Per le visite è stata utilizzata una luce artificiale a caschetto per avere maggiore visibilità nelle ore serali. Inoltre sono stati adoperati: asciugamani di carta; un contenitore; garze; dispositivi di protezione individuali quali mascherine; occhiali; cuffietta; guanti monouso.
Lo strumentario, dopo l’uso, è stato immerso in un contenitore con soluzione decontaminante contenente acido peracetico, per poi essere lavato, asciugato e quindi sterilizzato in altra sede. La maggior parte delle visite è stata effettuata su una sedia, posizionata all’aperto7 (Fig. 3). I dati raccolti sono stati registrati su una cartella appositamente realizzata, sulla base di modelli di schede rilevate in letteratura e adattate alle specifiche esigenze dello studio in oggetto, utilizzando una parte dedicata ai dati anagrafici, un questionario a risposta certa e il rilevamento dei dati clinici8.
La durata media di ciascuna visita è stata di circa 10 minuti, tenendo conto delle situazioni individuali7.
Per valutare la prevalenza della patologia cariosa, è stato usato l’indice DMFT, che indica nel target obiettivo la media dei denti cariati (Decayed), mancanti (Missing) e otturati (Filling) relativi alla dentatura permanente e a quella decidua, nel qual caso l’indice è indicato con le lettere minuscole dmft. Con tale indice si è standardizzato a livello mondiale la modalità di rilevamento della carie dentale, rendendo possibile il confronto dei dati ottenuti da studi fatti in diversi Paesi7.
Per la valutazione delle patologie parodontali è stato utilizzato l’indice CPI (Comunity Periodontal Index), che è quello prescelto dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) per gli studi epidemiologici9, in cui sono stati utilizzati i valori 0, 1, 2 in considerazione dell’età campione.
L’indagine è stata articolata sostanzialmente in 3 fasi.
Prima fase: rilievo dei dati anagrafici, breve questionario sulle abitudini di igiene orale e sulle abitudini alimentari; a tal proposito si sottolinea come, a causa delle difficoltà linguistiche incontrate in alcuni casi, si sia rivelato indispensabile l’aiuto di alcuni bambini nati in Italia e scolarizzati che hanno facilitato la comunicazione.
Seconda fase: visita e rilievo degli indici di riferimento DMFT/dmft e CPI.
Terza fase: istruzione e motivazione all’igiene orale, in cui è stata spiegata ai bambini e ai genitori l’importanza delle corrette abitudini di igiene orale domiciliare per prevenire la carie, l’infiammazione gengivale e il dolore.
A ogni bambino è stato dato un kit di igiene orale domiciliare acquistato dal gruppo di ricerca, con il quale si è potuto verificare l’apprendimento individuale delle tecniche spiegate (Fig. 4).

Risultati
Dopo la raccolta dei dati, si è passati allo studio analitico mediante l’utilizzo di un foglio di lavoro di calcolo, avvalendosi del software Microsoft Excel. Successivamente è stata effettuata un’analisi dettagliata delle variabili, attraverso la realizzazione di prospetti grafici che hanno avuto lo scopo di restituire un’osservazione complessiva dell’indagine che ha poi determinato gli esiti riportati di seguito.
Distribuzione del campione: il campione esaminato è costituito da 120 bambini di cui 55 femmine e 65 maschi. L’età compresa tra i 3 e i 16 anni è cosi rappresentata: 3-5 anni = 20 soggetti; 6-8 anni = 40 soggetti; 9-11 anni = 34 soggetti; 12-14 anni = 22 soggetti; 15-16 anni = 2 soggetti; non sa = 2 soggetti (si veda Grafico 1).
L’età media risulta essere pertanto di 8,5 anni. Alla domanda «Vai a scuola/asilo?» hanno risposto affermativamente 59 bambini, pari al 49,17% del totale. Di questi, 19 sono femmine e 40 maschi; mentre 61 bambini, pari al 50,83%, hanno risposto negativamente. Tra questi, 17 bambini hanno lasciato la scuola (7 femmine e 10 maschi) e 44 non l’hanno mai frequentata (15 maschi e 29 femmine) (Grafico 2).
Da questi dati si comprende che una parte del campione di riferimento non ha possibilità di ricevere neanche le nozioni di base di igiene personale e di educazione sanitaria, come lavare le mani, i capelli, mangiare alimenti sani.
Nel nostro Paese, normalmente, una corretta educazione all’igiene rappresenta uno dei traguardi di sviluppo delle competenze dei bambini e dei ragazzi scolarizzati, in quanto il bambino al termine della scuola dell’infanzia «deve essere in grado di adottare pratiche corrette di cura di sé, di igiene e di sana alimentazione»10. Alla domanda: «Hai lo spazzolino?» 38 bambini hanno risposto affermativamente e 82 negativamente (Grafico 3). Dei 38 che hanno dichiarato di possedere uno spazzolino, 28 affermano di averne appreso l’uso in famiglia, mentre i restanti 10 affermano di aver imparato da soli (Grafico 4).
Alla domanda «Ti lavi i denti?» hanno risposto negativamente 48 bambini; 53 bambini hanno dichiarato di lavarli solo qualche volta e solo i restanti 19 affermano di lavare i denti ogni giorno. Tra questi ultimi, 13 li lavano una volta al giorno, 3 li lavano due volte al giorno e altri 3 li lavano tre volte al giorno (Grafico 5).
Alla domanda «Hai mai avuto male ai denti?» 17 bambini hanno risposto negativamente, mentre ben 103 hanno dato una risposta affermativa. Di quelli che hanno risposto positivamente, 50 ricordano sporadici episodi dolorosi e 53 hanno affermato di soffrire spesso di dolori dentari (Grafico 6).
Alla domanda «Mangi le caramelle?» la totalità del campione ha risposto affermativamente. Infatti, 36 bambini affermano di mangiare da 1 a 5 caramelle al giorno; 12 bambini da 5 a 10 caramelle al giorno; e 72 bambini oltre le 10 caramelle al giorno.
Questo dato si incrocia con l’analisi del DMFT/dmft rilevato, il cui valore per la totalità del campione esaminato è risultato pari a 902, relativo a 852 denti cariati, 50 denti mancanti e solo 2 elementi dentari otturati. Il valore medio del DMFT/dmft è risultato essere di 7,51 (Tab. 1). Prendendo in considerazione le due età campione consigliate dall’OMS i 6 e i 12 anni si evidenzia la media di 7,45 a 6 anni e 7,47 a 12 anni.
Questi dati si discostano fortemente dagli ultimi dati disponibili in Italia. Infatti i dati epidemiologici nazionali evidenziano, al momento attuale, un basso indice DMFT/dmft, passato da un valore di 6,9 nei tredicenni negli anni Settanta, a un valore nei dodicenni di 1,44 con una percentuale di caries free del 55,1% o di 1,09 con il 56,9% di soggetti sani sempre nei dodicenni11.
Il campione esaminato presenta una distribuzione della carie pari al 96% di soggetti interessati dalla patologia e solo il 4% di essi risultano sani (Grafico 7).
Questo studio conferma, dunque, che la salute orale è correlata alle disparità sociali11. La prevalenza di carie nelle popolazioni del mondo occidentale evidenzia una distribuzione asimmetrica: la prevalenza e la gravità della patologia cariosa sono significativamente più alte nei bambini appartenenti alle classi socio-economiche più basse, sia nella dentatura decidua, sia in quella permanente11.
Questi stessi bambini lamentano anche una maggiore difficoltà d’accesso alle cure odontoiatriche11. Infatti, alla domanda: «Sei mai stato visitato da un dentista o da un igienista?» rispondono negativamente 93 bambini, contro i 27 che rispondono positivamente (Grafico 8).
L’analisi dell’indice parodontale evidenzia che solo il 6% dei bambini risulta sano, mentre il 25% presenta sanguinamento al sondaggio e nel 69% dei casi è stata rilevata presenza di tartaro (Tab. 2).
Dall’analisi delle cartelle cliniche, si è evidenziato un alto numero di bambini affetti da infiammazione dell’arco tonsillo-faringeo, infatti dei 120 bambini visitati, 72 presentavano ipertrofia tonsillare. All’esame obiettivo sono state segnalate in altre note clinico anamnestiche ascessi parodontali in 41 bambini.

Conclusioni
L’assenza quasi totale di igiene orale, insieme alle cattive abitudini alimentari, sono fattori determinanti nell’eziologia della carie e della malattia parodontale. Rispetto allo sviluppo di queste patologie, le condizioni socio-economiche e ambientali giocano un ruolo importante, perché condizionano anche le abitudini correlate alla salute orale, quali l’igiene orale personale e l’igiene alimentare. Negli ultimi decenni i Paesi industrializzati hanno registrato una riduzione della prevalenza della patologia, anche se indagini epidemiologiche a carattere nazionale hanno evidenziato che il problema carie è ancora pressante nei bambini. In Italia, la quasi totale assenza sul territorio di servizi odontoiatrici di comunità rende difficile l’attuazione di programmi di prevenzione puntuali ed efficaci. Il compito socio-assistenziale dell’igienista dentale negli interventi di comunità prevede che la partecipazione individuale degli operatori migliori le condizioni di salute della popolazione e quindi sostenga il rispetto della dignità dei più deboli e l’affermazione del diritto alla salute attraverso la prevenzione. I presupposti necessari per conseguire la prevenzione sono l’informazione e l’educazione. Molti bambini oggetto dello studio non frequentano la scuola, e vivono “isolati” nei campi, dove l’igiene personale molto spesso è ostacolata, non solo dalla mancanza di una cultura a sostegno, ma anche dalla carenza parziale o totale di un bene primario quale l’acqua.
Nel corso della rilevazione dei dati, i bambini hanno partecipato con vivo interesse, sia perché raramente hanno riscontrato attenzione nei loro confronti, sia perché la quasi totalità ha dichiarato di avere sofferto a causa del mal di denti. Una tale sofferenza, che certamente è fisica, ha anche ripercussioni psicologiche; questi piccoli pazienti devono infatti affrontare grandi problematiche di integrazione e la compromissione estetica del loro sorriso non aiuta certamente la loro inclusione nella società, considerando che il sorriso è un potente strumento di comunicazione non verbale che sorregge enormemente i processi di socializzazione e integrazione.
Dall’esperienza fatta nei campi, peraltro, è stato riscontrato un particolare e inaspettato interesse per l’operato svolto da parte degli adulti, che non solo hanno accompagnato i bambini, ma essi stessi hanno ascoltato, mostrando attenzione e prendendo parte alle verifiche dell’istruzione all’igiene orale. Questo atteggiamento sembra contrapporsi al luogo comune circa la scarsa igiene dei rom, che di fatto limita l’osservazione a una superficiale quanto rozza percezione visiva.
Si è costatata una differenza fra le famiglie che vivono nei campi attrezzati e le famiglie rom che vivono in campi abusivi: i primi sono apparentemente più curati, mentre i secondi appaiono più sporchi e trasandati. Anche nei campi attrezzati l’acqua non arriva fino alle casette o alle roulotte, ma generalmente si è notata la presenza di una piccola fontanella che arriva a servire molte persone. Le poche casette che hanno l’acqua spesso mancano di servizi igienici. Gli stessi campi regolari appaiono luoghi malsani perché il più delle volte insistono in aree totalmente non asfaltate. Di contro, nei campi abusivi per raggiungere l’acqua può essere necessario camminare qualche chilometro, che in più deve essere bollita per diventare potabile.
Rispetto all’attuale condizione sociale ed economica del popolo rom, era certamente ipotizzabile trovare uno scarso livello di salute orale, ma dall’indagine sul campo è risultato che i bambini oggetto dello studio presentano un’igiene orale praticamente nulla: 82 bambini hanno dichiarato di non avere uno spazzolino personale, e pur tuttavia in 72 dichiarano di lavare, anche solo sporadicamente, i denti. Questi elementi all’apparenza contrastanti sono spiegabili con il fatto che molti utilizzano o il dito o lo spazzolino di altre persone. Questo dato è significativo del fatto che l’interesse per la cura della propria persona è per questi bambini un’esigenza. Dai risultati complessivi di questa indagine epidemiologica risulta dunque evidente l’assoluta e urgente necessità di attuare un programma di prevenzione completo a favore delle comunità rom, che anche attraverso l’educazione sanitaria, competenza prevalente dell’igienista dentale, possa e debba fare leva sulla necessità d’inclusione di questi bambini nella collettività.

Bibliografia
1. http://www.operanomadinazionale.it/chisiamo.html.
2. IREF – Istituto di Ricerche Educative e Formative. Rom, Sinti, Camminanti e comunità locali. Studio sulle condizioni di vita e sull’inserimento nella rete dei servizi socio- assistenziali nel mezzogiorno. Report finale, Roma 2010.
3. RomAntica cultura invisibilità ed esclusione del popolo rom, a cura di Valentina Montecchiari, Martina Guerrini, Valeria Venturini in collaborazione con Centro Mondialità e Sviluppo Reciproco, Livorno.
4. https://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_1454_allegato.pdf. Ministero della Salute. Schema di piano sanitario nazionale 2011-2013.
5. Widsrom E., Van Den Hauvel JJ. More attention to public health in the European union implication for dentistry? International Dental journal, 2005.
6. Montagna M.T., Castiglia P., Liguori G., Quarto M. Igiene in odontoiatria. Monduzzi Editore, Bologna 2004.
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9. Caruso F., Capaldo G., Mazza C. Parodontologia per igienisti dentali. Edizione Martina, Bologna 2011.
10. Ministero dell’Istruzione, dell’Università e della Ricerca. Indicazioni nazionali per il curricolo della scuola dell’infanzia e del primo ciclo d’istruzione, settembre 2012.
11. Società Italiana di Odontoiatria Infantile-Federazione Italiana Medici Pediatri. Linee guida per la prevenzione della carie in età pediatrica, febbraio 2013.

L'articolo è stato pubblicato su Hygiene Tribune Italian Edition, aprile 2015.