DT News - Italy - Implantologia digitale: risultati prevedibili estetici e funzionali

J. Hatt

mer. 30 marzo 2016

salvare

Oggi siamo al limite di una rivoluzione digitale in odontoiatria. La digitalizzazione offrirà nuovi mezzi per il trattamento dei nostri pazienti. Questo articolo vuole concentrarsi sulla pianificazione del trattamento digitale che si può realizzare nell’odierna pratica quotidiana di uno studio dentistico generico.

Ci saranno alcune osservazioni circa l’hardware e i software necessari per individuare la gamma delle possibilità e delle insidie prima di procedere. Prenderemo in esame le possibilità con guide chirurgiche supportate dai denti, dal momento che il trattamento di pazienti edentuli con guide chirurgiche è stato ampiamente trattato in passato. Prima di trattare qualsiasi paziente, abbiamo bisogno di un piano di trattamento. In un semplice caso in composito, il piano nella mente del dentista potrebbe essere sufficiente. Ma quando si passa a casi più complessi, la necessità di un progetto accurato diventa essenziale. La seguente sequenza si basa sul presupposto che il paziente abbia articolazioni nella norma e muscoli rilassati con un’occlusione bilanciata in relazione centrica (CR). Se non è questo il caso, vi raccomandiamo di risolvere questi problemi prima di qualsiasi trattamento protesico definitivo.
Allo scopo di raggiungere il risultato maggiormente prevedibile, si raccomanda il seguente protocollo che si può utilizzare con o senza protesi.

Foto extraorali e intraorali – DSD (Digital Smile Design).
Video (opzione per la comunicazione emozionale del paziente).
Modelli (digitali o in gesso).
Registrazione con arco facciale.
Registrazione occlusale in relazione centrica.
Registrazione occlusale in protrusiva o un’analisi digitale in movimento.
Scansione cone beam nei casi implantari.
Ceratura.

È estremamente importante che le aspettative del paziente concordino con quelle del dentista prima di iniziare una pianificazione dettagliata del trattamento. Dobbiamo sapere che cosa il paziente vuole per poterglielo fornire. Per essere in grado di comunicare efficacemente con il paziente, abbiamo bisogno di conoscere noi stessi, le nostre capacità cliniche e i nostri limiti prima di iniziare il nostro lavoro. A mio parere, l’esperienza del paziente è fondamentale nella presentazione del caso.

embedImagecenter("Imagecenter_1_2209",2209, "large");

Foto cliniche extraorali e intraorali sono il primo passo nella pianificazione del trattamento. Si consiglia di iniziare con il protocollo da AACD (American Academy of Cosmetic Dentistry) o DSD (Digital Smile Design di Christian Coachman). Questi sono protocolli ben documentati e contengono tutte le immagini di base necessarie. Le foto verranno utilizzate seguendo il protocollo DSD per far visualizzare il risultato finale al paziente, in comunicazione con gli altri specialisti e con il laboratorio odontotecnico (se necessario). Il protocollo DSD consente la pianificazione del trattamento multidisciplinare senza la presenza del paziente. Ogni step si fa tramite un servizio basato su un cloud gratuito. È poco costoso, flessibile e facile da fare. I dati vengono trasferiti dal DSD a un modello del paziente (Figg. 1a-1d). Questo si può fare su un modello in gesso o su un modello digitale. Con i modelli ottenuti, è possibile effettuare una ceratura additiva con le esatte proporzioni del DSD. Con un modello in gesso, facciamo uno stent in silicone che viene accuratamente tagliato. Lo riempiamo con un materiale bis-acrilico e lo posizioniamo nella bocca del paziente. Con la ceratura digitale abbiamo bisogno di fare un guscio in materiale composito che sia stato lavorato o stampato su una stampante in 3D. Il guscio può essere incollato nella posizione con bis-acrilici o composito fluido. Con il sorriso in prova facciamo una serie di foto. Le foto saranno utilizzate per verificare insieme al paziente che siamo sulla strada giusta. Se necessario, il sorriso in prova può essere aggiustato fino a ottenere il risultato voluto. Qualsiasi correzione facciamo, si deve prendere una nuova impronta per il nostro piano di trattamento definitivo. Una volta che il paziente ha accettato il piano di trattamento, procediamo con una ceratura funzionale. La ceratura funzionale guiderà il trattamento del paziente. Essa ci permetterà di visualizzare i restauri finali. A questo punto possiamo decidere esattamente quale sarà: la posizione ideale dell’impianto; l’abutment ideale; il materiale ideale da restauro; la forma ideale del restauro; la necessità di innesto (tessuto duro e molle). Il modo più semplice per raggiungere il setup funzionale di maggior precisione è quello di utilizzare l’Arcus Digma (KaVo; Fig. 2). È l’unico sistema che consente di effettuare una dettagliata analisi del movimento (10 micron) che replica esattamente i movimenti della mandibola utilizzando la tecnologia computerizzata. L’Arcus Digma ha una forchetta che facilita il posizionamento del mascellare superiore in articolatore. È da preferire un articolatore completamente regolabile o un articolatore digitale. È fondamentale per ottenere una perfetta registrazione del morso in CR. Si può fare una ceratura funzionale in modo semiautomatico con il software CAD/CAM, utilizzando i dati raccolti dai modelli e dai movimenti funzionali. In alternativa, lo facciamo alla vecchia maniera, aggiungendo cera sul modello in gesso (si noti che la precisione della ceratura rifletterà la cura avuta nell’acquisizione delle informazioni diagnostiche.) Con la ceratura approvata dal dentista, il posizionamento dell’impianto può essere ottimizzato nel software di imaging cone beam. Usiamo l’OnDemand software di Cybermed Inc. Il software ha un prezzo equo. È in grado di gestire tutte le immagini cone beam basate su DICOM. La connessione In2Guide (nell’OnDemand) consente di fare l’impianto pianificato con qualsivoglia sistema di guida (ad es. Straumann, Nobel Biocare, Zimmer ecc.). Di solito si usa il kit universale sviluppato per il sistema In2Guide. Esso permette a chiunque di inserire qualsiasi impianto nelle zone contrassegnate con questo kit a trapano singolo. I soli strumenti specifici di marca che servono sono il driver implantare e un kit protesico. Un altro vantaggio del software In2Guide è che non c’è bisogno di segmentare l’immagine cone beam o esportarla in un altro software. La pianificazione si fa con lo stesso software con cui si fa la diagnosi. A mio parere, questo ne facilita la realizzazione pratica.

Una nota sulle boccole guida. Il software In2Guide consente di scegliere ciò che guida le boccole che vogliamo utilizzare. C’è un’enorme differenza tra la distanza dalla superficie coronale implantare e il manicotto di guida tra i diversi sistemi di guida (Figg. 3a-3d). Si deve prestare attenzione a non posizionare le boccole di guida in contatto con qualsiasi tessuto duro o morbido. È una gran cosa l’essere in grado di scegliere il sistema che si adatta alle vostre preferenze. Per fare una guida dente-ritenuta, facciamo una cone beam del paziente (notare la dimensione richiesta del campo visivo [FOV]. C’è bisogno di denti e osso a sufficienza per fare una guida). Un tipo di tessuto molle e di superficie dentale di elevata precisione è fusa con l’immagine cone beam per fare una buona guida a incastro chirurgico. Il modello può essere scansionato con uno scanner da laboratorio o dallo scanner cone beam. È disponibile un’opzione per fare una scansione intraorale, ma attualmente solo per la pianificazione del trattamento.

Il modello intraorale verrà visualizzato come un contorno verde nel software In2Guide (Figg. 4a, 4b). Poiché sappiamo che la distanza ideale della superficie del tessuto molle dal livello osseo dell’impianto è di 3 mm, posizioniamo il tipo di impianto prescelto (dalla biblioteca In2Guide con quasi tutti gli impianti disponibili in commercio) e pianifichiamo il posizionamento nella terza dimensione. Ora siamo in grado di misurare la distanza tra l’impianto e la superficie del tessuto molle. Con ciò siamo in grado di ottenere un profilo di emergenza ideale. Possiamo misurare la distanza dell’estremità superiore del manicotto di guida dall’impianto per verificare la corretta profondità dell’impianto durante l’intervento. Allo stesso tempo, arriviamo a sapere se c’è supporto osseo sufficiente per l’impianto o se dobbiamo fare un innesto. La capacità di progettare qualsiasi procedura di innesto prima dell’operazione garantisce una migliore prevedibilità, la collaborazione del paziente e la programmazione efficace dell’intervento chirurgico. Guardando le foto intraorali e la posizione dell’impianto programmato in 3D dobbiamo decidere se fare un intervento chirurgico aperto o chiuso. Se possibile, faremo una mucotomia perché è più veloce e meno traumatica per il tessuto e per il paziente. I nostri pazienti amano l’inserimento di impianti senza lembo. Non vi è praticamente alcun sanguinamento postoperatorio, gonfiore, suture o dolore rispetto a sollevare un lembo. Ammetto che spesso siamo costretti a fare un qualche tipo di innesto, ma se sono capace di seguire una procedura senza lembo, la farò (si tratta di una procedura rapida e di una grande opportunità di marketing interno). A questo punto decidiamo se vogliamo un’abutment personalizzato in Atlantis titanio, un’abutment personalizzato in titanio/zirconio o una corona avvitata. Usiamo sempre abutment personalizzati nelle soluzioni cementate per garantirci il minimo rischio di residui di cemento. Gli abutment personalizzati sono progettati con un margine di preparazione di 0,5 millimetri, sottogengivale facciale e prossimale. Sulla superficie orale, il margine si trova 1 mm sopra la gengiva. Questo è impossibile con abutment standard. Implant Direct ha alcuni impianti che vengono consegnati con abutment standard. Questo abutment può essere modificato e scansionato con uno scanner intraorale e, con tecnologia CAD/CAM, possiamo fresare una parte del moncone in zirconia personalizzata che sarà incollata all’abutment standard. La gengiva si attaccherà fortemente alla zirconia garantendo così una migliore tenuta. Inoltre, consentirà di produrre in casa ogni parte protesica e risparmiare tempo. Le corone avvitate sono utilizzate principalmente nei settori posteriori e solo in casi selezionati quando pensiamo che potremmo avere bisogno di recuperarle. Ammetto che ci sono molte filosofie diverse su questo argomento. E ammetto che il cemento in eccesso nei settori posteriori è più difficile da rimuovere. Usiamo un cemento composito semipermanente o tempbond per cementare tutti i nostri restauri. Vogliamo che tutti i restauri siano recuperabili in caso di complicazioni future. A questo punto sappiamo come si presenterà il risultato finale, la conformazione dell’abutment e la posizione dell’impianto. Sappiamo anche se abbiamo bisogno o no di innesto e se si prospetta come una procedura aperta o chiusa. Conosciamo il tipo esatto e le dimensioni dell’impianto e il kit chirurgico che useremo. Ora non ci resta che ordinare la guida chirurgica. Nella nostra pratica lasciamo il design In2Guide e produciamo le nostre guide, in quanto si tratta di un laboratorio KaVo che fa tutto il lavoro sotto rigoroso controllo di qualità. Siamo sicuri della precisione e della qualità del prodotto. Ci vogliono circa 7-10 giorni dal momento in cui facciamo l’ordine online fino al ricevimento della guida. Noi non addebitiamo una spesa extra per le guide chirurgiche ai nostri pazienti, visto che il tempo risparmiato durante l’intervento copre i costi della guida. E dopo il posizionamento dell’impianto abbiamo sempre una posizione ideale dell’impianto per quanto riguarda il risultato protesico finale. Il posizionamento di una corona in armonia con l’occlusione funzionale ha migliorato i risultati estetici e ridotto il nostro tasso di fallimento protesico, inclusa la frequenza delle perimplantiti. È mia convinzione che molte delle cosiddette “perimplantiti” che vediamo oggi dipendano da problemi occlusali piuttosto che dal biofilm. Ma questa è una questione completamente diversa. Prima di fare qualsiasi intervento chirurgico, dobbiamo pensare a un restauro provvisorio. La funzione del provvisorio è principalmente quella di evitare le migrazioni dentali e modellare il tessuto molle. Si può trattare di una soluzione fissa o rimovibile, diretta o indiretta. Tra le soluzioni rimovibili, abbiamo la protesi parziale, l’Essix retainer, bite splint con denti montati come provvisori ecc. (Figg. 5a-5c). Tra le soluzioni fisse c’è il Maryland bridge e la corona su impianto a carico immediato. La corona a carico immediato di solito si fa direttamente, ma può essere preparata in anticipo utilizzando il software In2Guide e il CAD/CAM KaVo all’interno del team. Serve un modello scannerizzato dell’arcata antagonista e una registrazione del morso (con i due modelli insieme). Ancora una volta possiamo utilizzare un laboratorio digitale o lo scanner cone beam per acquisire tali dati. In questo modo noi riceviamo una guida chirurgica e un impianto provvisorio a corona avvitata da collocare subito dopo l’intervento chirurgico. È difficile, ma fattibile, ed elimina il problema dei bis-acrilici nella ferita.
L’intero protocollo di pianificazione del trattamento può sembrare un po’ pesante. Ma in realtà è veloce e fa risparmiare molto tempo alla poltrona. La pianificazione degli impianti in In2Guide per un singolo impianto richiede circa 5 minuti una volta che prendiamo dimestichezza con il software. Nella nostra pratica quotidiana, lavoriamo con guide chirurgiche del 2010. Sono state introdotte perché abbiamo visto troppi impianti messi in una posizione tutto fuorché ideale. Ha costituito un problema per più di sei diversi chirurghi esperti. Sembrava ci fosse un paradigma comune a tanti chirurghi che dicevano: «Posizioniamo gli impianti dove c’è osso». In questi casi, non vogliamo fare il lavoro protesico definitivo perché sarà sempre un compromesso. Ogni step nella chirurgia implantare deve essere pianificato ed eseguito nel migliore dei modi, con la soluzione protesica finale già in mente. È l’unico modo per un buon risultato prevedibile per il paziente.
Non è quello che vogliamo?

Nota editoriale: Questo articolo è stato pubblicato su cone beam - international magazine of cone beam dentistry N. 03/2015.

To post a reply please login or register

Implantologia digitale: risultati prevedibili estetici e funzionali

Oggi siamo al limite di una rivoluzione digitale in odontoiatria. La digitalizzazione offrirà nuovi mezzi per il trattamento dei nostri pazienti. ...

Logopedia Estetica Funzionale: quali sinergie con l’odontoiatria e la medicina estetica?

L’estetica riveste sempre più una connotazione di armonia ed equilibrio globale, certamente definiti da canoni condivisi e storicamente evolutisi, ma ...

I big data potrebbero portare a migliori risultati in implantologia

L’uso di big data nel campo odontoiatrico si sta rivelando molto utile nell’identificare potenziali variabili confondenti e fattori di salute che ...

Applicazione di due corone adiacenti con un risultato altamente estetico utilizzando un flusso di lavoro digitale

Lo scanner intraorale 3D è sempre più utilizzato nella pratica odontoiatrica quotidiana. Semplifica il lavoro del clinico poiché consente di rilevare in ...

Riabilitazione totale di tipo estetico-funzionale con terapia parodontale, implantare, protesica, mucogengivale e gnatologica

L’osservazione clinica dei segni e dei sintomi clinici è il punto di partenza per preparare un piano terapeutico efficace e duraturo che possa assicurare...

Riabilitazione estetica e funzionale dei settori posteriori con tecnica diretta e indiretta

Introduzione Ogniqualvolta dobbiamo affrontare un caso clinico le nostre scelte procedurali devono sempre basarsi su un’attenta diagnosi. Il termine ...

Ripristino Estetico-Funzionale di un canino fratturato

La paziente, donna di 54 anni in buono stato di salute, si presenta alla nostra attenzione lamentando gonfiore ricorrente sul palato nella zona del dente ...

Il trattamento funzionale elastodontico con apparecchi AMCOP: funzione, estetica e postura

L’occlusione, l’estetica e l’odontoiatria minimamente invasiva sono i principali argomenti di discussione della moderna odontoiatria.

Florence Perio Group. Prognosi: la chiave del successo estetico e funzionale

Carissimi, il titolo del Simposio Florence Perio Group di quest’anno è “La Prognosi” delle nostre terapie. Ovviamente il focus ...

Focus su Estetica e Implantologia all’incontro “Zimmer Days” 2011

Sulla scia del successo dell’edizione 2010 del Zimmer Regenerative Days, Zimmer Dental Italy propone un appuntamento che promette di diventare, anche ...

Formazione

Live webinar
ven. 26 aprile 2024
18:00 (CET) Rome