DT News - Italy - Il virtual planning tra allineamento estetico e cosmesi dentale

V. Bini

lun. 2 marzo 2015

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L’odontoiatria sta vivendo un periodo florido sia dal punto di vista cultural-scientifico, sia dal punto di vista tecnologico. L’avvento del digital dentistry ha reso direttamente proporzionale questo momento epocale, al punto che sembra ormai difficile professare se non ci si attiene a precisi ed ergonomici protocolli. La conclamazione di quanto sopra si manifesta soprattutto quando metodi e tecnologie portano insieme a risultati predicibili dei quali l’odontoiatria digitale si nutre sempre più velocemente.

Implementazione Aesthetic Digital Smile Design & ClinCheck® Invisalign®
Negli ultimi venti anni, l’uso del computer in odontoiatria ha modificato drasticamente l’approccio clinico, soprattutto nella fase analitica, creando un vero e proprio microcosmo di informazioni che fanno del medico odontoiatra un autentico tecnico informatico; la digitalizzazione della fotografia, inoltre, permettendo l’immediata fruibilità dell’immagine, accompagna la diagnosi estetica del clinico attraverso una moltitudine di posizioni sulle quali è possibile formulare il futuro virtual planning e rapportarlo all'espressione tecnologica, stato dell'arte dell’odontoiatria moderna. I protocolli devono essere in grado di creare un risultato standard predicibile, che deve essere consono a un risultato clinico ottimale.
Ognuno di noi operatori deve porsi la domanda: perché progettare un sorriso?
Le moderne tendenze in odontoiatria estetica e la copertura mediatica di “smile makeover” hanno aumentato la sensibilizzazione del pubblico verso l’odontoiatria estetica; la gente ora sa che l’estetica del sorriso gioca un ruolo chiave nella personale sensazione di benessere, di accettazione sociale, di successo sul lavoro, nelle relazioni, e per l’autostima.
È per questi motivi che le aspettative estetiche e le richieste dei pazienti di cure dentali sono sostanzialmente accresciute. Spesso i casi clinici complessi richiedono da parte del paziente una serie di domande, frutto di dubbi e incertezze che devono essere fugati nel miglior modo possibile, cioè comunicando; è proprio qui che la tecnologia digitale e le metodologie ad essa applicate sono utili nella risposta che l’odontoiatria estetica deve saper fornire, cioè comunicare con le immagini, oggi espressione tecnologica di dialogo sia con il paziente, indiscusso protagonista, sia con i componenti del team clinico estetico (Face Aesthetic Medical Team).
La tecnologia Align Tecnology, degnamente rappresentata dal software Clincheck® 3D, implementata alla metodologia Aesthetic Digital Smile Design (ADSD), può oggi testimoniare come il digital dentistry, nella sua componente più nobile d’intenti, cioè il virtual planning, sia utile a fornire la risposta di cui sopra, semplicemente comunicando.

Caso clinico
La paziente quarantasettenne (Figg. 1-4) si presenta all’osservazione dell’odontoiatra sottoponendo una serie di problematiche che hanno come risultato forti implicazioni di carattere psicologico.
La valutazione psicologica di ogni persona è molto soggettiva; aspetti come la percezione, la personalità, le aspettative e il desiderio sono fondamentali nella procedura di progettazione del sorriso. La soddisfazione del paziente è strettamente correlata a questi aspetti, pertanto una corretta comprensione della psicologia dei nostri pazienti è un aspetto integrante nel design del sorriso. La maggiore sensibilizzazione della gente all’estetica del sorriso attraverso i mezzi di comunicazione ha portato a un rapido aumento dei desideri dei pazienti e dei livelli di aspettativa, ed è un dovere del clinico spiegare loro e guidarli verso un obiettivo estetico realistico.
Fermo restando questi principi, si decide di sopporre alla paziente la diagnosi e relativo piano di cura, implementando la previsualizzazione offerta dal ClinCheck® Invisalign® inerente l’allineamento dentale e preconfigurando l’eventuale completamento cosmetico protesico facendo uso della metodica ADSD. La strategia adottata viene accettata consensualmente dalla paziente.
L’analisi del sorriso viene invece effettuata immortalando con la registrazione di videoclip sia le diverse fasi del sorriso, sia con un’attenta analisi della dinamica dento-labiale, facendo uso altresì di test fonetici.
Questi ultimi risultano non evidenziare difetti di pronuncia o eloquio in generale; in merito al sorriso, invece, è apprezzabile il fatto che anche alla richiesta esplicita di una simulazione di risata e/o durante la pronuncia del fonema “e”, la linea commissurale raggiunge adeguata ampiezza evidenziando i corridoi labiali, ma la linea verticale relativa alla dimensione del sorriso risulta piuttosto ridotta; bisogna tener presente che, oltre ai fattori neuromuscolari e anatomici relativamente alla fisiologia di questo sorriso, la paziente è sempre stata di fatto un soggetto che non è mai riuscito ad esprimersi in tal senso, poiché la condizione psicologica che si manifesta è quella di una persona che ha timore dell’aspetto della propria bocca, tenendo le labbra più chiuse anche nei casi di forte stimolazione o trovando gesti manuali e presidi per “nascondersi”.
L’analisi micro-estetica, close up della bocca, evidenzia elementi dentali irregolari tra loro, relativamente a diversi punti di osservazione clinico-estetica dento-gengivale: assiale, dimensionale, proporzionale e, in considerazione dento-labiale, scarsamente esposti e quindi poco visibili.
La peculiarità primaria di quanto sopra descritto è rappresentata da evidenti diastemi e rotazioni assiali dei denti (Figg. 5-9).
Viene pertanto proposto alla paziente di allineare gli elementi dentali chiudendo i diastemi fino al limite che verrà imposto dal calcolo effettuato, relativamente al completamento con cosmesi/protesizzazione estetica degli elementi (Figg. 10, 11) e considerando inoltre la compliance psicologica della paziente, che richiede espressamente un dispositivo ortodontico ove non sia presente alcun metallo visibile e che permetta al soggetto di svolgere in modo confortevole e disinvolto il trascorrere del tempo impiegato per raggiungere il risultato finale.
La terapia prospettata è Invisalign®, espressione tecnologica ortodontica a mezzo di allineatori plastici coadiuvati biomeccanicamente da attachements applicati alle superfici dentali con l’uso di compositi. Il software di progettazione virtuale permette di calcolare lo spostamento degli elementi dentali in modo tridimensionale, rendendo quindi possibile la predicibilità del caso clinico, peraltro prescritto e modificabile dallo stesso odontoiatra. Effettivamente il ClinCheck® 3D è un software che si interfaccia perfettamente con le esigenze del clinico, diventando al tempo stesso un ottimo strumento comunicativo; si rende possibile spiegare al paziente le modalità e i tempi necessari a raggiungere il risultato finale, cioè l’allineamento dentale, mostrando il videoclip di simulazione virtuale. Tra le opzioni del software di Align Tecnology, ve ne sono due il cui aspetto analitico progettuale si dimostra di grande utilità nel rapporto analogico digitale.
La prima è la griglia millimetrica (Figg. 12, 13) che, frutto dello sviluppo virtuale dei modelli di cui al rilevamento delle impronte, offre al clinico la possibilità di verificare e modificare su scala analogica i movimenti ortodontici; la seconda è la sovrapposizione della dentatura a inizio terapia, facilmente confrontabile con la stessa nella sua fase conclusiva, cioè l’ultimo allineatore previsto clinicamente (Fig. 14).

Virtual planning step by step
Prendendo spunto dall’analisi dento-facciale della paziente, il clinico decide per prima cosa di effettuare la mappatura estetica del viso e del sorriso attraverso l’uso dei punti di repere e le relative determinanti morfologiche (Fig. 15), elaborazione effettuata con la metodologia Aesthetic Digital Smile Design, la cui parte Dental Digital Image Editing servirà per confezionare il virtual planning estetico. Una volta posizionati idealmente alcuni fondamentali, come ad esempio i margini incisali dei canini, ADSD viene implementato al ClinCheck®; infatti, le schermate virtuali dell’allineamento vengono trasportate sull’immagine del viso della paziente sfruttando il principio che i punti di repere macroestetici servono da vere e proprie dime sulle quali poter appoggiare e analizzare il close up della bocca. Nella pratica, le fotografie e/o i fotogrammi del videoclip, con cui lo stesso operatore ha immortalato la dinamica labiale e relativa esposizione dentale, possono sovrapporsi millimetricamente all’intera struttura facciale, diventandone parte integrante. Poiché la metodologia ADSD prevede la conversione dell’immagine intesa come scala di misurazione da digitale ad analogico (Analogic Transfer System Comunication), i fermo immagine del ClinCheck® verranno inseriti su punti di repere analogici, come avere il sorriso della paziente sul desktop del computer ma con misure reali, pertanto predicibili. Il software scelto per formulare quanto sopra è Adobe Photoshop CC PS, strumento di digital image editing tra i più fruibili a livello internazionale. Molto importante e per nulla trascurabile è ricordarsi di ritrarre il paziente in riferimento al piano estetico, cioè quel piano perpendicolare al piano che si inserisce tra Camper e Francoforte; solo in questo modo potremo analizzare in itinere gli sviluppi analitici del caso clinico estetico. Questo sarà inoltre utile a configurare tridimensionalmente anche il modello virtuale del ClinCheck®, considerando che la stessa griglia millimetrica è di fatto un piano che possiamo muovere spazialmente (Figg. 16, 17).
Viene quindi presa in considerazione la schermata del primo e ultimo allineatore e viene modellata la nuova morfologia virtuale degli elementi, corrispondente alla compensazione cosmetico-protesica del gruppo frontale (Fig. 18). La simulazione effettuata con Digital Dental Image Distorsion (DDID) viene visionata dalla paziente, che così decide di iniziare la terapia di allineamento; raggiunto l’ultimo allineatore, il clinico sottopone la paziente a un nuovo esame analitico-fotografico e relativo esame obiettivo intra-extraorale (Figg. 19-21), al fine di decidere se la chiusura degli spazi interdentali è sufficiente a soddisfare la cosmesi proposta in prima analisi. Se così non fosse, si deciderebbe di rifinire il trattamento ortodontico ove necessario.
Il risultato viene quindi controllato importando le nuove fotografie del sorriso sulle quali sarà possibile effettuare il rapporto before/after tra prima e seconda fase (Figg. 22, 23); le misure danno ragione all’estetica progettata, pertanto viene effettuato il vero ADSD, ovvero la fase in cui sulla foto della paziente tutto è simulato fotograficamente, cercando di rendere il mix di immagini il più fedele possibile alla natura dei soggetti ritratti (Figg. 24, 25).
Il DDID, vero strumento di modellazione virtuale di questa metodica, conferisce al sorriso virtuale un’estetica gradevole, in armonia con le esigenze estetiche del caso clinico e soprattutto con le aspettative della paziente (Figg. 26, 27).
Il protocollo ADSD prevede quindi wax up diagnostico (Figg. 28, 29) ed eventuale mock up.
Visti e analizzati i prototipi, si passa alla preparazione protesica degli elementi 13, 12, 11, 21, 22, 23 e 43, 42, 41, 31, 32, 33, la cui finalizzazione cosmetica è rappresentata da veneers in ceramica.
L’ultima prova estetica, eseguita con cementazione provvisoria trasparente, permette di verificarne la congruità e le eventuali caratterizzazione morfologiche cromatiche; la durata di questa fase è di circa 30 minuti ove il clinico sottopone il soggetto a esame fonetico dento-labiale e relativo videoclip, strumento utile all’analisi della paziente, considerando ad esempio che la stessa può vedersi di profilo mentre parla, sorride o chiude le labbra in posizione laterale. Quest’ultimo step conferma il risultato precedentemente progettato e pertanto si decide di provvedere alla cementazione definitiva dei manufatti in ceramica, che devono rispettare le regole d’integrazione biologica e l’armonia delle forme (Figg. 30-37), che a loro volta possono rendersi utili a migliorare il senso di autostima della paziente.

Conclusioni
Il mondo digitale costituito di hardware e software è ormai testimonianza del radicale cambiamento necessario a svolgere la professione odontoiatrica con nuovi e moderni approcci. Il sorriso, così legato alla natura soggettiva, gioca un ruolo primario non solo nella gradevolezza di un viso, ma anche nell’esprimere l’individualità di una persona (Figg. 38-41).
Pertanto, termini come digitale, predicibilità, individualità devono farci riflettere sull’uso del digital dentistry che, soprattutto in odontoiatria estetica, può dare origine a un nuovo modo di professare: “smile designer”, cioè un nuovo modo di comunicare.
Aesthetic Digital Smile Design ADSD vuole essere un vero e proprio strumento al servizio di questo tipo di comunicazione, fatta di immagini tecnologicamente inseribili nella disciplina medico-odontoiatrica e contemporaneamente strumento usato per dialogare con il paziente, vero protagonista dell’odontoiatria estetica. L’implementazione della metodica ADSD alla sofisticata tecnologia ClinCheck® di Align Technology ne rafforza ulteriormente le caratteristiche principali di predicibilità, oggi elemento importante di rapporto con l’utenza odontoiatrica.

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Bibliografia
1. Aesthetic Digital Smile Design: Odontoiatria Estetica Software Assistita – Valerio Bini - Cosmetic Dentistry Int. It. 4.2013( part.1) – 1.2014 (part.2).
2. Smile Makeover: Ortodonzia preprotesica finalizzata alla Cosmesi odontoiatrica – Valerio Bini – Cosmetic Dentistry 10.2012.
3. Smile Design Wheel™: un approccio pratico alla progettazione del sorriso - Sushil Koirala, Nepal – Cosmetic Dentistry 2.2010.
4. Basic principles and clinical applications of the Invisalign® system Author:F. Garino - Mondo Orthodontico Vol. 35 no. 2Year:2010.
5. La scienza e l’arte delle faccette in ceramica - Galip Gurel - 01/2004 - Quintessenza Edizioni.
6. Bio protesizzazione cosmetica funzionale e zirconia monolitica software assistita – Valerio Bini – Cad Cam Int. Digital Dentistry vol.2-2013.
7. Dentofacial aesthetic analysis using 3-D software - Valerio Bini - Cosmetic Dentistry Beauty & Science International - Issue 3/2013.
8. Digitale & Analogico: Comunicare il Virtual Planning in Odontoiatria Estetica – Roger Pagano – Lab Tribune n. anno III – nov.2013.
9. Analogic Transfer System Comunication & Aesthetic Digital Smile Design (ADSD ) - V. Bini - Cad/Cam Digital Dentistry Italy n. 2.2014.
10. Invisalign® treatment in the anterior region-Elena Krieger, Jörg Seiferth, Ivana Marinello, Britta A. Jung, Susanne Wriedt, Collin Jacobs, Heinrich Wehrbein -Journal of Orofacial Orthopedics 2012; 73:1-12 – 2012.
11. Basic principles and clinical applications of the Invisalign® system -F. Garino -Mondo Orthodontico Vol. 35 no. 2 – 2010.
12. Advanced Smile Design Technologies - Peter D. Vastardis, - Dentistry Today 12.2010.
13. Facial Proportions - Peter M. Prendergast - A. Erian and M.A. Shiffman (eds.), Advanced Surgical Facial Rejuvenation, 15 DOI: 10.1007/978-3-642-17838-2_2, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2012.
14. Fundamentals of Esthetics. Rufenacht CR. Chicago: Quintessence,1990.
15. Esthetics in Dentistry. Vol 1: Principles, Communication, Treatment Methods, Goldstein RE. BC Decker, 1998.
16. La riabilitazione estetica in protesi fissa – vol.1 Analisi estetica - Autore : Mauro Fradeani –Ed.Quintessenza Edizioni 2004.

L'articolo è stato pubblicato su Cosmetic Denstistry Italian Edition, febbraio 2015.

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