DT News - Italy - Gli emocomponenti in chirurgia orale: esperienza della scuola di Torino

C. Aldiano, F. U. Florindi, S. Gandolfo

lun. 28 luglio 2014

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Nell'ambito dell’utilizzo dei derivati del sangue ad uso non trasfusionale è necessario distinguere gli emocomponenti dagli emoderivati. L’emocomponente viene ottenuto dal frazionamento del sangue con mezzi fisici semplici o mediante aferesi, mentre l’emoderivato viene definito come una specialità medicinale estratta dall’emocomponente mediante un processo di lavorazione.

La centrifugazione del sangue intero costituisce il processo cardine per la separazione nei suoi componenti: eritrociti, leucociti, piastrine e plasma. Il processo di aferesi è un procedimento automatizzato, nel quale lo strumento provvede autonomamente a fornire il prodotto o i prodotti (aferesi multi-componenti) desiderati. La nostra esperienza clinica è basata esclusivamente sull'utilizzo di concentrati piastrinici da singola unità e, in particolar modo, del PRGF. Il PRGF (plasma ricco di fattori di crescita) è un prodotto 100% autologo e biocompatibile, ottenuto dalla centrifugazione “one step” del sangue intero del paziente, usando sodio citrato (3.8%) come anticoagulante. La centrifugazione avviene a 580G per 8 minuti (fiale 9 ml); si ottengono così 4 frazioni (Fig. 1): globuli rossi nella parte inferiore della provetta, una porzione molto esigua di concentrato plasmatico ricco di leucociti (Buffy Coat), che separa la componente rossa dal PRGF presente nella porzione centrale, e il PPGF (plasma povero di fattori di crescita) nella parte alta, ricco di fibrina. Il PRGF liquido viene attivato con 50µl di cloruro di calcio 10% per ogni ml di plasma¹ per consentirne il cambio di fase. Le piastrine svolgono un ruolo determinante nei processi riparativi e rigenerativi, in quanto nei loro granuli sono contenuti oltre 300 proteine attive, tra le quali i fattori che promuovono l’angiogenesi, la proliferazione e differenziazione cellulare, e la chemiotassi di cellule che favoriscono la guarigione.

In ambito legislativo e regolamentare è stato redatto un importante documento da parte del SIMTI (Società Italiana di Medicina Trasfusionale e Immunoematologia) sui concentrati piastrinici per uso non trasfusionale: l’uso degli emocomponenti viene indicato in attenuazione del dolore, riduzione della flogosi, aumento dell’angiogenesi e stimolazione alla formazione di tessuto di granulazione. Sulla base dei gradi di raccomandazione, viene proposto in ambito odontoiatrico un uso “Suggerito” assegnando ai vari tipi di trattamento il seguente valore: 2B per il trattamento del rialzo del seno mascellare e per altre patologie odontoiatriche. Il documento regolamenta la produzione di emocomponenti autologhi o allogenici da utilizzarsi a fini non trasfusionali per: impiego su superfici cutanee o mucose (uso topico); infiltrazione intra-tissutale; quale materiale da applicare localmente in sedi chirurgiche, da solo o addizionato con materiale biologico autologo o acellulare (tessuto osseo di banca o sostituti ossei) o con dispositivi medici.
Nella pratica clinica chirurgica della scuola di Torino, il PRGF è stato impiegato nei seguenti campi: chirurgia endodontica e piccoli difetti ossei, grandi cisti dei mascellari, biorivitalizzazione cutanea, sinus lift e atrofie dei mascellari.

Chirurgia endodontica e piccole cisti³
Dal punto di vista radiologico si è evidenziata una buona guarigione ossea senza complicanze nel breve e lungo periodo (dai 6 mesi ai 3 anni) (Figg. 2-5).
Grandi cisti dei mascellari. In seguito a trattamento di enucleazione con o senza PRGF, non abbiamo riscontrato alcuna differenza clinica né radiografica significativa tra i diversi tipi di trattamento al follow-up nei 6 mesi successivi^4,5 (Figg. 6,7).
Biorivitalizzazione cutanea. a fronte di un grado di raccomandazione 1C, il suo utilizzo favorisce un’accelerazione del processo di cicatrizzazione e guarigione di ulcere croniche e ferite difficili, per l’attività biostimolante sui fibroblasti del tessuto connettivo. Queste caratteristiche hanno suggerito il suo utilizzo nella biostimolazione tissutale soprattutto in pazienti con quadri di sofferenza cutanea a seguito di esiti di chirurgia resettiva e radioterapia. L’aumento della vascolarizzazione e la stimolazione dei fibroblasti nella deposizione di nuovo collagene ha consentito di ottenere un discreto riempimento dei tessuti migliorandone elasticità, texture e trofismo (Figg. 8-10).

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Sinus Lift
In larga parte sono stati evidenziati risultati sovrapponibili e quelli riferiti in letteratura per quanto riguarda la rigenerazione di tessuti duri neoformati con un ottima guarigione dei tessuti molli. In alcuni casi specifici abbiamo riscontrato radiologicamente e clinicamente dei risultati inattesi. Alcuni pazienti sottoposti a sinus lift bilaterale, partendo da un grado di atrofia marcata, innestati esclusivamente con notevoli quantità di tessuto eterologo e PRGF mostravano a 6 mesi immagini radiotrasparenti all’interno del volume innestato e clinicamente un’inadeguata qualità del tessuto rigenerato, sovrapponibile ad un tessuto similfibroso, inadeguato al posizionamento delle fixture (Fig. 11).

Atrofie dei mascellari
Di 94 atrofie ne sono state selezionate 23 di classe IV e V di Cawood & Howell, per poter avere una maggiore uniformità di risultato. L’associazione PRGF e osso omologo per la ricostruzione con innesti a blocco cortico-midollari ha portato dal nostro punto di vista benefici clinici e radiologici (Figg. 12-14).

Conclusioni
In base alla nostra esperienza clinica, sull’utilizzo del PRGF possiamo affermare che nelle piccole lesioni contenitive (1-1,5 cm di diametro) è meglio utilizzare il PRGF da solo, senza l’utilizzo di altro materiale riempitivo, in quanto ha portato a ottimi risultati clinici e radiologici, con riduzione dell’infiammazione locale e conseguente riduzione della sintomatologia post-operatoria. Non abbiamo riscontrato nessuna differenza radiologica significativa nel trattamento delle grandi lesioni cistiche dei mascellari mediante enucleazione e riempimento della cavità residua con spugna di fibrina associata o meno a PRGF; si evidenziava però dal punto di vista clinico una migliore risposta dei tessuti molli. Grazie all’abbondante risposta dei fibroblasti, nella guarigione dei tessuti molli ha mostrato ottimi risultati attribuibili all’aumento della vascolarizzazione e dell’elasticità del tessuto stesso. Riteniamo sia importante individuare la morfologia ed il volume dei rialzi di seno al fine di poter chiarire l’efficacia dell’associazione di un emocomponente a tessuto eterologo nell’outcome clinico ed istologico dell’innesto stesso. Infine, in chirurgia ossea ricostruttiva dei mascellari, abbiamo evidenziato dal punto di vista clinico un netto miglioramento delle guarigioni dei tessuti molli, rimane però ancora poco chiaro il reale beneficio dell’associazione tra osso omologo ed emocomponente dal punto di vista di incorporazione e maturazione dell’innesto stesso. A fronte quindi di evidenti benefici per la guarigione dei tessuti molli a nostro avviso sono necessari studi prospettici al fine di chiarire il ruolo dell’emocomponente nella guarigione dei tessuti duri.

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