Efficacia di un dentifricio bioadesivo sui tessuti parodontali: uno studio prospettico su soggetti “special needs”

Le disabilità possono essere di diversa tipologia e presentarsi con livelli progressivi di gravità, ma la situazione di salute orale di questi soggetti, oggi definiti “special needs”, è in genere carenziale, soprattutto a motivo di trascuratezza. Infatti, i depositi di biofilm batterico sono di frequente osservazione sia per le difficoltà psico-motorie eventualmente presenti, sia per le alterazioni anatomo-funzionali legate alla disabilità (deglutizione atipica, respirazione orale) sia per altri fattori quali lo stile alimentare e gli stessi protocolli farmacologici prescritti. Le conseguenze cliniche che ne derivano sono intuibili. Ma, mentre il risconto di patologie cariose nelle arcate dentali di soggetti in stato di disabilità può essere molto variabile^2-5, il consenso in letteratura è invece unanime nell’osservare una costante morbilità per le lesioni parodontali, nei soggetti “special needs” rispetto ai soggetti definiti “normali”.

Le motivazioni per le quali gengiviti e parodontiti sono di frequente riscontro in condizioni di disabilità sono molteplici. Una delle più rilevanti è il fatto che molti disabili sono costretti a fare uso continuativo di farmaci che interferiscono sulla produzione e sviluppo di fibre collagene, anche del distretto orale. È inoltre facilmente riscontrabile un’alta concentrazione salivare di lipidi che predispone a fenomeni flogistici parodontali⁶. I soggetti “special needs” infine hanno risposte immunitarie inefficaci (talora farmacologicamente indotte) che possono favorire un più facile impianto di colonie batteriche periopatogene. Da ultimo, le ridotte capacità motorie eo cognitive possono esitare in insufficienti pratiche di igiene domiciliare. Insomma, questa congerie di fattori porta alla prevalenza di riscontro di gengiviti, in genere di grado lieve o moderato, ma talora anche severe.

Scopo

Lo scopo della presente indagine clinica è stato quello di saggiare paste dentifricie che presentano specifiche caratteristiche di bio-adesività mucosa, per verificare l’efficacia in un breve periodo di tempo sia nel rimuovere biofilm che nel migliorare lo stato dei tessuti parodontali marginali di soggetti “special needs”. In recente letteratura^{7, 8}, infatti, dentifrici dotati di elevata bio-adesività si sono dimostrati capaci, sia nell’adulto che in soggetti in crescita, di determinare non solo una riduzione dei biofilm batterici ma soprattutto un significativo miglioramento della sofferenza parodontale. L’ipotesi presa in considerazione è che il soggetto portatore di handicap possa trarre specifico e particolare vantaggio a livello gengivale dall’utilizzo di questi presidi.

Materiali e metodi

Il nostro studio prospettico ha arruolato 30 soggetti affetti da disabilità di diverso genere e gravità. Solo 28 di essi si sono dimostrati in grado di soddisfare i requisiti di inclusione richiesti. Di essi il 46% apparteneva al sesso femminile mentre il 54% a quello maschile. L’età media dei partecipanti era di anni 45. In base alla accurata indagine anamnestica dei soggetti arruolati si è potuto evidenziare che tra di essi l’11% presentava sindromi genetiche rare, il 54% era afflitto da qualche forma di paresi, il 71% era affetto da ritardo intellettivo di grado variabile, il 29% era soggetto psicotico, l’11% soffriva di sindrome dello spettro autistico, il 4% aveva un disturbo ADHD, il 40% infine era in cura per depressione eo ansia.

Prima dell’inizio dello studio, per tutti i soggetti, sono stati predisposti e ottenuti moduli di consenso informato da parte di genitoritutori, una scheda anamnestica che includeva anche i dati relativi ai protocolli terapeutici in corso nei soggetti stessi e infine un questionario compilato da genitoritutori in merito alle abitudini alimentari e igieniche orali di ogni singolo partecipante, inclusivo delle eventuali visite di controllo odontoiatrico a cui i soggetti erano soliti sottoporsi. Tutti i soggetti sono stati sottoposti a una prima visita (T0 baseline) e a una successiva rivalutazione a distanza di una settimana dalla prima osservazione (T1).

Nella prima visita, i soggetti sono stati valutati sulle condizioni di igiene orale mediante Oral Hygiene Index – Simplified (OHI-S) secondo Green e Vermillon e sulle condizioni parodontali mediante Gingival Index – Simplified (GI-S) secondo Silness e Loe (Figg. 1, 2).

Successivamente alla annotazione degli indici, si è proceduto per ogni soggetto con la rimozione dei depositi molli delle superfici dentali e gengivali mediante garza in TNT imbevuta di soluzione fisiologica. Sono stati infine forniti mezzi e istruzioni di igiene domiciliare del soggetto disabile con coinvolgimento dei caregivers. La tecnica di spazzolatura proposta è stata quella di Fones. Sono stati forniti al riguardo spazzolini nuovi e adeguati alla disabilità e le paste dentifricie selezionate per l’indagine. Nella seconda visita ad una settimana di distanza, si è verificata l’appropriatezza delle metodiche impartite e sono stati rivalutati in ogni soggetto gli indici di Igiene Orale e Gengivale utilizzati a T0.

I 28 soggetti inclusi nella ricerca sono stati divisi in maniera randomica in due gruppi:

• Gruppo A (dentifricio con idrossiapatite, chitosano e fluoroidrossiapatite);
• Gruppo B (dentifricio Hobagel 365 Junior).

Il dentifricio utilizzato dal Gruppo A, grazie ai suoi 1.450 ppm di F., è efficace in rimineralizzazione di smalto e dentina, previene carie e sensibilità dentinale. Specifici sali minerali con l’antibatterico chitosano vengono prolungatamente rilasciati. Il prodotto ha un RDA inferiore a 56. Hobagel 365 Junior, è una pasta dentifricia contenente provitamine, tris di floruri a bassa concentrazione, antisettici e oli essenziali (Melaleuca, Manuka, Timo, Eucalipto, Mirra), acido ialuronico. Il tutto reso stabile da un innovativo sistema bioadesivo. L’RDA dichiarato è 30.

La somma numerica dei valori rilevati con OHI-S consente di determinare l’igiene domiciliare come:

• buona (0.0 – 1.2);
• media (1.3 – 3.0);
• scarsa (3.1 – 6.0).

La somma dei valori rilevati con GI-S interpreta la gengivite come:

• lieve (0.1 – 1.0);
• moderata (1.1 – 2.0);
• severa (2.1 – 3.0).

Tutti i dati rilevati sono stati sottoposti ad analisi statistica secondo il Modello Lineare Generalizzato con test multivariati e test di sfericità di Mauchly e con l’ausilio dei software Jasp e IBM SPSS Statistics. I dati raccolti, concernenti l’Oral Hygiene Index-Semplified ed il Gingival Index-Semplified al T0 ed al T1, sono stati raggruppati per i due gruppi presi in considerazione (Gruppo A e Gruppo B Hobagel 365 Junior) ed è stata calcolata una loro media con approssimazione decimale per eccesso. I risultati ottenuti sono riassunti nelle Figure 3, 4, 5.

Risultati

Per quanto riguarda l’OHI-S, la variabile tempo risulta essere significativa (p< .001) evidenziando una diminuzione dei valori al T1 rispetto al T0 in entrambi i gruppi di soggetti presi in considerazione. Sia il Gruppo A che il Gruppo B hanno valori sovrapponibili al T0 (p= .54) ma differenti al T1 (p= .04): i soggetti che hanno utilizzato Hobagel 365 Junior presentano una riduzione maggiore di rimozione di biofilm rispetto ai soggetti del Gruppo A.

Anche per quanto riguarda il GI-S, la variabile tempo risulta essere significativa (p< .001) con diminuzione complessiva per i due gruppi dei valori al T1 rispetto al T0, al cui livello essi sono tendenzialmente sovrapponibili (p = .73). Per questo indice, al T1, i soggetti che hanno utilizzato Hobagel 365 Junior presentano un abbassamento del livello di infiammazione gengivale nettamente superiore ai soggetti del Gruppo A (p < .001).

Dai dati ottenuti, è possibile evidenziare che, a livello clinico, in entrambi i gruppi la situazione igienica orale ha subito, nel breve lasso di tempo di una settimana, un reale miglioramento con un passaggio complessivo dal livello “scarso” (punteggio 3.1-6.0) ad un livello “medio”(punteggio 1.3-3.0). Dal punto di vista, invece, della condizione parodontale i soggetti che hanno utilizzato Hobagel 365 Junior sono riusciti a passare ottimamente da una infiammazione “severa” ad una “lieve”: situazione questa migliore rispetto ai soggetti del Gruppo A in cui il miglioramento da una gengivite “severa” si è fermato al livello di una forma “moderata”.

Discussione

Negli ultimi decenni, le procedure bioadesive sono state implementate e consentono oggi un prolungamento del tempo di residenza di principi farmacologici a livello di diversi siti di somministrazione, inclusi quelli odontoiatrici. Quando una formulazione farmaceutica entra in contatto con una mucosa si può parlare di “muco-adesione”. I vantaggi di queste procedure sono evidenti: buon assorbimento ed elevata biodisponibilità di sostanze sia per l’ampiezza mucosa che per il significativo afflusso ematico, ridotta degradazione enzimatica, assenza di dispersione del principio attivo, tipico della via sistemica, con conseguenti ridotti effetti avversi^{9, 10}.

Indipendentemente dalle teorie che spiegano la mucoadesione, questa può avere luogo grazie alla presenza in formulazione di sostanze polimeriche sicure e compatibili, che in base alla solubilità dei loro gruppi funzionali vengono suddivise in¹¹:

1. polimeri anionici: molto adesivi per presenza di gruppi carbossilici e solfati. Tra di essi spiccano gli acidi poliacrilici (PAA) e la Na carbossimetilcellulosa (NaCMC);
2. polimeri cationici: che presentano catene con cariche positive che interagiscono col muco caricato negativamente. Il più noto di questi è il chitosano;
3. polimeri non ionici: i più deboli dal punto di vista adesivo. Tra di essi gli esteri della cellulosa e l’idrossietilamido (HEA).

Nella recente letteratura odontoiatrica, molti autori hanno segnalato il fondamentale ruolo clinico dei polimeri. Suraj et el.¹² sottolineano le qualità del chitosano (presente nel dentifricio utilizzato dal Gruppo A della nostra ricerca). Negli idrogel dentali, esso manifesta azione osteogenetica, proprietà emostatiche ed attività antimicrobica. Molti altri polimeri manifestano capacità di sostantività sui tessuti molli orali che consentono una rapida guarigione dopo chirurgia orale. Oltre al CaNa PVMMa copolimero, altre basi polimeriche consentono adesione in armonia con la mucosa orale, anche in condizioni di iperglicemia dei casi osservati¹³.

Il legame polimerico, inoltre, esalta le proprietà rigenerative orali di altre sostanze. È il caso dell’acido ialuronico¹⁴ che si dimostra capace di mantenere la vitalità dei fibroblasti orali ed incrementarne la proliferazione e la migrazione tissutale. I gel bioadesivi, infine, consentono la permanenza nei tessuti parodontali di sostanze aggiuntive quali le nanovitamine E e C, con ottimi risultati nelle gengiviti desquamative che per eritema, erosioni e ulcerazioni colpiscono sia la gengiva marginale che quella aderente¹⁵. Nella nostra indagine clinica, i migliori risultati riscontrati nel Gruppo B (Hobagel 365 Junior) possono essere messi in relazione alle caratteristiche di formulazione del gel dentifricio.

Infatti, oltre all’innovativo sistema bioadesivo che rende il gel persistente alla mucosa anche dopo spazzolatura, esso è composto da una serie di principi attivi molto efficaci sui tessuti parodontali. Per alcuni di essi si conosce da tempo il riscontro di efficacia antisettica eo rigenerante. Ci riferiamo all’acido ialuronico idrolizzato, che soprattutto se a basso peso molecolare, induce neogenesi di connettivo ed epitelio. Ma anche la presenza di componenti vitaminiche contribuisce al processo riparativo. Il tocoferil-acetato è noto per la sua azione antiossidante sulle membrane cellulari e per esaltare l’assorbimento del pantenolo (vit. B) che, a sua volta, svolge azione idratante e rigenerante sulle mucose. I tre floruri presenti nel prodotto sono in quantità ridotta rispetto ad altri dentifrici per le età di crescita, ma a causa del sistema bioadesivo sono trattenuti con perdurante sostantività sui tessuti duri, coniugando efficacia con assenza di abrasività e fluorosi.

L’ innovazione invece origina dal particolare mix di oli essenziali presenti, tutti dotati di capacità antisettiche (olio di melaleuca, manuka, timo, eucalipto e mirra commofora) a cui si uniscono O-cymen-5-ol, isomero del timolo, attivo sui alcuni batteri periopatogeni, e l’ acido P-anisico, anche esso con azione antisettica, ma soprattutto stabilizzante la formulazione del gel dentifricio.

Conclusioni

I gel dentifrici dotati di effettiva e documentata bioadesività sono in grado nei soggetti “special needs”, e non solo in essi, di determinare una migliore rimozione dei biofilm intraorali e una efficace guarigione delle gengiviti indotte da placca batterica. Pur nel limitato numero di casi osservati, i dati clinici da noi reperiti grazie all’utilizzo di due differenti gel bioadesivi dimostrano inequivocabilmente che già in un breve lasso di tempo gli indici di placca e di gengivite vengono a ridursi significativamente. In particolare, Hobagel 365 Junior è in grado di rimuovere accuratamente i biofilm, ma soprattutto di determinare un netto miglioramento clinico dell’infiammazione gengivale, che da “severa” o “moderata” tende nella più parte dei casi a divenire “lieve”, se non assente.

È naturalmente compito dell’ odontoiatra e dell’igienista dentale monitorare il cavo orale di soggetti portatori di handicap e attuare gli opportuni eo possibili interventi clinici a favore di tali soggetti. La corretta istruzione dei medesimi, o dei loro caregivers, alle specifiche pratiche di igiene orale consentirà il mantenimento nel tempo dei risultati clinici ottenuti.

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