DT News - Italy - Antibiotici e igiene orale: la profilassi dell’endocardite batterica

Cristina Comi

lun. 5 luglio 2010

salvare

L’epidemiologia delle endocarditi infettive è un settore della medicina molto complesso. In teoria, qualsiasi episodio di batteriemia può trasformarsi in endocardite. Nel tentativo di prevenirla era ed è consuetudine da parte degli odontoiatri prescrivere una profilassi antibiotica per i pazienti a rischio prima di ogni trattamento.

L’endocardite batterica o infettiva, come viene ora definita, è un’infezione microbica a carico delle valvole cardiache o dell’endocardio, ovvero il foglietto epiteliale che riveste le valvole cardiache, caratterizzata da febbre, soffi cardiaci, petecchie, anemia, fenomeni embolici, vegetazioni endocardiche.
Perché una endocardite si instauri è necessario, oltre a una batteriemia, che sia presente una lesione endoteliale che favorisca l’adesione batterica.
I microrganismi maggiormente coinvolti sono Streptococchi o Stafilococchi, ma possono essere coinvolti anche miceti o bacilli Gram negativi come Haemophilus o Actinobacillus.
Si tratta di una patologia trattabile, ma potenzialmente mortale che può portare a gravi conseguenze come insufficienza o stenosi valvolare, ascessi miocardici o aneurismi micotici. Purtroppo, se non tempestivamente trattata, l’endocardite infettiva è sempre fatale.
La mortalità dell’endocardite infettiva è stimata attorno al 30-40% a un anno dall’insorgenza, e il decesso avviene solitamente per uno scompenso cardiaco, per l’embolizzazione delle vegetazioni a livello degli organi vitali o per uno shock settico.
Sono molte le procedure diagnostiche e chirurgiche che possono causare batteriemia e in linea generale qualsiasi procedura in ambito odontoiatrico che procuri un sanguinamento causa batteriemia.
Da molti anni è prassi comune instaurare una adeguata profilassi antibiotica, nei pazienti classificati a rischio per prevenire l’insorgenza di questa patologia nel corso di quelle manovre cliniche che causano batteriemia.
Esistono una serie di condizioni a carico dell’endocardio che aumentano sensibilmente il rischio di sviluppare una endocardite; si possono distinguere tre livelli differenti di rischio: alto, medio e basso.
Le affezioni definite a basso rischio, di norma, in un paziente sano, non richiedono profilassi antibiotica; per quelle a medio rischio c’è l’indicazione alla profilassi e, infine, quelle ad alto rischio che richiedono sempre la profilassi antibiotica anche per manovre cliniche mediche chirurgiche con poca probabilità di provocare batteriemia.
Categorie di pazienti ad alto rischio:
- presenza di protesi valvolari cardiache;
- storia di pregressa endocardite;
- cardiopatie congenite cianogene complesse (ventricolo unico, trasposizione dei grossi vasi, tetralogia di Fallot);
- presenza di shunt sistemico-polmonari creati chirurgicamente.

Categorie di pazienti a rischio moderato:
- la maggior parte delle restanti cardiopatie congenite non citate precedentemente;
- disfunzioni valvolari acquisite (stenosi valvolare post-reumatica);
- cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva;
- prolasso valvolare mitralico con rigurgito valvolare o ispessimento dei lembi;
- la letteratura internazionale raccomanda la profilassi nei pazienti a rischio per le seguenti procedure dentali;
- estrazioni dentarie;
- trattamenti parodontali inclusi il sondaggio, detartrasi, levigature radicolari e interventi chirurgici di qualsiasi tipo;
- implantologia e reimpianti dentali;
- strumentazione endodontica oltre apice o chirurgia endodontica;
- posizionamento bande ortodontiche;
- iniezioni di anestetico intralegamentarie.

Lo schema terapeutico prevede per le categorie ad alto e medio rischio la somministrazione di:
Amoxicillina 2 g per os 1 ora prima (bambini 50mg/kg).
Nel caso di impossibilità di assumere farmaci per os Ampicillina 2 g IM o EV 30 min. prima della procedura clinica (bambini 50mg/kg).
Nel caso di allergia alla penicillina, Clindamicina 600 mg per os 1 ora prima della procedura (bambini 20 mg/kg).
Nel caso di allergia alla pennicillina e impossibilità di assumere farmaci per os Clindamicina 600 mg IM o EV 30 min. prima della procedura (bambini 20 mg/kg).
Le linee guida sopracitate risalgono ormai al 1997 e molte società scientifiche le hanno messe in discussione. Infatti, nel 2006, la British Society for Antimicrobial Chemotherapy ha aggiornato le proprie linee guida sostenendo la necessità di profilassi antibiotica nel corso di procedure dentali invasive solo nei pazienti con storia di endocardite, nei pazienti portatori di protesi valvolare o di shunt polmonari realizzati chirurgicamente.
L’American Heart Association, nel 2007, ha aggiornato e pubblicato le proprie linee guida con un lavoro approvato dal The Council on Scientific Affairs of the American Dental Association.
In esse raccomanda la profilassi antibiotica solo per i soggetti a rischio più elevato di subire esiti negativi da una endocardite:
- pazienti portatori di protesi valvolare;
- pazienti con storia di endocardite;
- pazienti trapiantati e con valvulopatia;
- pazienti portatori di cardiopatia congenita cianotica non trattata (compresi shunt palliativi);
- pazienti portatori di cardiopatia congenita risolta chirurgicamente con dispositivi protesici nei primi 6 mesi dopo l’intervento;
- pazienti portatori di cardiopatia congenita risolta chirurgicamente con dispositivi protesici e con difetti residuali adiacenti.

L’aggiornamento delle linee guida che, come precedentemente detto risalgono al 1997, riduce in modo significativo il numero di pazienti che devono sottoporsi alla profilassi antibiotica.
Le ragioni di questa inversione di tendenza trovano conferma dal fatto che l’endocardite infettiva risulta più frequentemente associata a esposizioni di batteriemie random legate ad attività quotidiane, piuttosto che a batteriemie causate da procedure dentali invasive. Il mantenimento di un’ottimale salute e igiene orale riduce l’incidenza delle batteriemie derivanti dalle attività quotidiane e risulta pertanto più rilevante della profilassi antibiotica nel ridurre il rischio di endocardite infettiva.
Va considerato anche che il rischio di problemi legati alla profilassi antibiotica supera largamente i benefici della terapia antibiotica stessa (ad esempio allergie, shock anafilattici). Infine, revisioni sistematiche della letteratura condotte da Cochrane hanno messo in discussione la reale efficacia di una terapia antibiotica nel prevenire l’endocardite.
La revisione della letteratura scientifica ha dimostrato che ci può essere una batteriemia transitoria nelle estrazioni dentarie, nella chirurgia parodontale (36-88%), nella terapia conservativa (8-88%) e durante sedute di detartrasi (fino al 40%), ma si è altresì dimostrato che batteriemie si riscontrano anche in manovre di igiene orale domiciliare pressoché quotidiane come spazzolarsi i denti o utilizzare il filo interdentale (20-68%), soprattutto in pazienti con scarsa igiene orale.
È stato calcolato che spazzolarsi i denti due volte al giorno per un anno aumenta di 154.000 volte il rischio di contrarre endocardite infettiva rispetto a una estrazione dentale. Una esposizione cumulativa per un anno di batteriemie transitorie legate alle attività quotidiane come quelle sopradescritte è di 5,6 milioni di volte superiore rispetto a una singola batteriemia provocata da una estrazione. Compito del clinico è quindi quello di informare il paziente che il suo rischio di ammalarsi di endocardite infettiva diminuisce drasticamente mantenendo una buona igiene orale piuttosto che assumendo antibiotici.

Bibliografia

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Autore
La d.ssa Cristina Comi si è laureata nel 2006 in Igiene dentale ed è stata professore a contratto presso il corso di Laurea in Igiene dentale dell’Università dell’Insubria di Varese. Consigliere regionale Aidi (Associazione igienisti dentali italiani). Relatrice a corsi e congressi nazionali.

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