Il flusso digitale nelle riabilitazioni implanto-protesiche in chirurgia guidata

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Il flusso digitale nelle riabilitazioni implanto-protesiche in chirurgia guidata

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Fig. 2_Progetto digitale per il posizionamento di 4 impianti mono componente post estrattivi: si evidenzia la pianificazione protesicamente guidata grazie ad una ceratura virtuale.
Dr. Mario Beretta Università di Milano

Dr. Mario Beretta Università di Milano

mer. 18 gennaio 2023

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Gli impianti osteointegrati sono a oggi diventati un predicibile e valido metodo per supportare riabilitazioni protesiche, con un elevato tasso di sopravvivenza a lungo termine1-6. Una sempre maggiore attenzione è stata rivolta non solo al tessuto osseo, ma anche ai tessuti molli perimplantari e all’estetica7.

Quest’ultima è condizionata da diversi fattori, come la posizione tridimensionale dell’impianto, la qualità e la quantità dei tessuti duri e molli attorno alla fixture, così come il design del profilo di emergenza protesico8-10. La qualità dei tessuti duri e molli perimplantari deve essere mantenuta nel tempo e protetta da potenziali fattori di rischio, tra i quali il micro-gap all’interfaccia fixture-abutment. Questo gap può essere evitato con l’utilizzo di impianti mono-componente che presentano alcuni vantaggi, come la riduzione degli step chirurgici e protesici. Nonostante l’ampia letteratura sugli impianti mono componente11, sono ancora scarsi i dati relativi a riabilitazioni di intere arcate in chirurgia guidata, come il caso clinico presentato in questo articolo. Questo case report mira a valutare clinicamente e radiograficamente i tessuti peri-implantari dopo 4 anni dal carico protesico definitivo.

Materiali e metodi
Il paziente si è presentato alla nostra attenzione a causa di un grave inestetismo legato a una protesi parziale rimovibile superiore incongrua. Il paziente lamentava inoltre mobilità dentale generalizzata e sanguinamento gengivale. In anamnesi non sono state segnalate controindicazioni a interventi chirurgici, mentre l’analisi clinica e radiologica ha evidenziato una dentatura terminale caratterizzata da parodontite severa e cronica, perdita ossea orizzontale, otturazioni incongrue ed elementi dentari malposizionati (Figg. 1a, 1b). La volontà del paziente era realizzare una riabilitazione fissa superiore possibilmente senza interventi di rigenerazione ossea a causa dell’incremento in termini di costi economici, biologici, e di tempo. Il piano di trattamento proposto prevedeva una riabilitazione protesica fissa avvitata su 4 impianti mono-componente a carico immediato post-estrattiva, con un approccio chirurgico flapless e una progettazione interamente digitale.

In prima fase, sono state scansionate entrambe le arcate, così da ottenere una registrazione occlusale e una dimensione verticale. Sono state scattate fotografie intra- ed extra-orali con precisi parametri, per visualizzare tutti i dati raccolti in un software di digital smile design. I file STL sono stati poi sovrapposti ai file DICOM della TC Cone Beam con un software dedicato. Tramite un software di chirurgia guidata è stata poi stabilita la posizione dei 4 impianti post-estrattivi, da posizionare con l’ausilio di due dime chirurgiche differenti (Fig. 2). La prima dima ad appoggio dentale è stata prodotta al fine di creare le sedi per l’alloggiamento dei pin di posizione. La seconda dima fissata con pin nella posizione precedentemente determinata, presenta le cannule per la preparazione del sito e l’inserimento implantare (Figg. 3a, 3b). Sulla base della stessa ceratura è stata poi prodotta una protesi totale fissa provvisoria in PMMA rinforzata con una struttura in titanio, su cui è stata riprodotta la dimensione verticale originaria del paziente.

Dopo l’estrazione degli elementi residui, sono quindi stati inseriti i 4 impianti mono-componente con MUA integrato FIXO (OXY Implant Dental System, Colico, Italia) con un torque d’inserzione maggiore di 35 N/cm. Gli alveoli post-estrattivi sono stati riempiti con osso bovino deproteinizzato (Bio-oss Geislich Wholusen CH) così da ridurre il rimodellamento osseo12. La gestione dei tessuti molli è stata ottenuta mediante un innesto connettivale con tecnica bilaminare a livello dell’impianto in posizione 11. Sono stati avvitati gli abutment provvisori direttamente alla piattaforma protesica integrata per poter procedere poi a un corretto posizionamento della struttura protesica grazie a un incollaggio intraorale. La protesi è stata fissata ai monconi provvisori con una resina composita auto foto polimerizzabile (Relyx Unicem 2 3M Minnesota USA) direttamente in bocca, ottenendo così la passivazione della stessa (Figg. 4a, 4b).

Dopo 4 mesi, è stato necessaria una correzione estetica dei tessuti molli con un ulteriore innesto connettivale bilaminare per migliorare lo spessore dei tessuti molli in area 22 per ottenere un migliore profilo d’emergenza del restauro protesico in corrispondenza dell’area dell’incisivo laterale di sinistra. Dopo il periodo di guarigione per l’osteointegrazione, è stata acquisita una scansione intraorale delle due arcate per replicare i parametri estetici e funzionali determinati per la riabilitazione provvisoria, secondo la tecnica di digital cross-mounting, e per rilevare la posizione degli impianti, utilizzando 4 scan body. I parametri estetici e funzionali sono stati riprodotti dalla protesi provvisoria immediata.

È stata realizzata una riabilitazione full-arch con framework in cromo medicale e rivestimento in ceramica. Il corretto accoppiamento e la passività della struttura protesica sono stati valutati clinicamente e radiograficamente. Le viti protesiche di fissaggio sono state serrate ad un torque di 30N/cm (Figg. 5a, 5b).

Discussione
Un ruolo cruciale nella stabilità a lungo termine dei tessuti perimplantari è determinato dalla connessione impianto-abutment13; il gap funzionale tra le due componenti permette una connessione priva di frizioni ma questo gap residuo, sotto carico funzionale, determina un deficit di sigillo, in particolare in caso di connessioni flat to flat14. Al contrario, le connessioni coniche sembrano garantire una riduzione nello sviluppo di questi microgap13, con una crescente qualità di sigillo e una diminuzione delle complicanze biologiche e meccaniche. Le complicanze meccaniche sono da ricercare in una possibile frattura o allentamento delle viti interne o di quelle degli abutment protesici causate dai micromovimenti.

La complicanza biologica più frequente è legata alla potenziale invasione batterica del micro-gap che può minare nel medio e lungo termine la salute dell’impianto e dei tessuti peri-implantari causando infiammazione e riassorbimento osseo localizzato. Inoltre, l’esposizione della superficie implantare all’ambiente del cavo orale come conseguenza di perdita ossea può essere considerata fattore eziologico per lo sviluppo di perimplantiti15-18. Oltre alle complicanze, la resa estetica della riabilitazione può risultare insoddisfacente a causa della recessione dei tessuti molli secondari alla perdita di osso crestale19. Per ridurre questo rischio, si è optato per impianti mono-componente, caratterizzati da un collo transmucoso che porta il livello della connessione più coronale, a livello dei tessuti molli e lontana dal margine osseo20. La superficie liscia del collo e la forma concava del collare transmucoso prevengono l’accumulo batterico e concedono maggiore spazio ai tessuti molli, assicurando una stabilità a lungo termine e una migliore resa estetica. Gli impianti monocomponente utilizzati per la realizzazione del presente caso clinico, sono associati a una componentistica protesica caratterizzata da viti protesiche con diametro e lunghezza maggiori (diametro 1,8 mm) rispetto a quelle utilizzate per multi unit abutment (MUA) standard, consentendo il serraggio della struttura a un torque di 30 N/cm. Questo fattore sembra ridurre il rischio di svitamento e possibile rottura delle viti protesiche.

L’impianto mono componente con abutment protesico integrato permette una facile gestione dei casi trattati con approccio flapless, in particolare a livello degli impianti posteriori inclinati, poiché non è necessario connettere il MUA prima della fase protesica. Questo aspetto permette di evitare il ricorso a lembi mucoperiostei e l’utilizzo di bone profiler per asportare le porzioni ossee che interferiscono con il posizionamento del MUA. Tutto ciò si traduce in una riduzione dell’invasività chirurgica e dei tempi di trattamento che possono influenzare il disconfort post-operatorio del paziente.

In termini di sopravvivenza, oggi si può affermare che le connessioni coniche abbiano una sopravvivenza migliore, con un minore riassorbimento osseo marginale, rispetto alle classiche connessioni flat to flat, anche grazie alla riduzione del micro-gap13. L’impianto mono-componente non presenta invece micro-gap e questa condizione potrebbe limitare ulteriormente le complicanze e il danno biologico ad esso correlato.

Conclusioni
I controlli clinici e radiografici a 4 anni hanno mostrato un’ottima stabilità della riabilitazione con assenza di infiammazione e patologia a carico dei tessuti duri e molli peri implantari (Figg. 6-7c). La stabilità dei margini ossei perimplantari è stata valutata con radiografie endorali che hanno evidenziato assenza di riassorbimento osseo patologico. La sistematica descritta non ha presentato complicanze biologiche o meccaniche nel periodo di osservazione, con soddisfazione dei criteri di successo perimplantare.

Saranno tuttavia necessari ulteriori controlli per valutare la stabilità nel lungo termine.

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