Dental Tribune Italy

Telecamere intraorali

By Luigi Rubino
December 11, 2019

Il 7 gennaio 1839 la fotografia, creazione di Louis JM Daguerre, fu presentata all’Accademia delle Scienze di Parigi. Qualche mese più tardi a New York il produttore di forniture dentali Alexander S. Wolcott realizzò le prime foto odontoiatriche della storia con un modello di fotocamera che utilizzava uno specchio convesso in sostituzione dell’obiettivo. Questa straordinaria nuova possibilità di documentazione ha ispirato il primo diario dentale al mondo, l’American Journal of Dental Science.

Introduzione
Negli ultimi anni il settore odontoiatrico è stato oggetto di uno stravolgimento senza precedenti che ha riguardato tanto l’introduzione di nuove tecnologie quanto l’esigenza di una diversa forma di interazione con il pubblico. La telecamera intraorale è parte integrante di tale rivoluzione e soddisfa in modo eccellente la necessità di una nuova forma di motivazione.

Essa è fondamentalmente una videocamera che può essere messa in bocca, ha dimensioni simili a quelle di un manipolo dentale, ha una luce integrata e assolve fondamentalmente al ruolo che tradizionalmente veniva demandato allo specchietto: la possibilità di mostrare al paziente le patologie di cui è affetto con una straordinaria modalità capace di consentire la riproduzione istantanea su monitor e l’acquisizione di video o foto che possono essere archiviate o condivise con colleghi e pazienti.

Telecamere intraorali vs telecamere extraorali
La documentazione video intraorale è cominciata alla fine degli anni ‘80 cioè molto dopo quella extraorale; entrambe avendo campi applicativi differenti e non intercambiabili, svolgono un ruolo complementare ma diverso nell’ambito di un progetto di imaging globale cui si auspica che lo studio si attenga.

Differenze

  • Introducibilità nel cavo orale - Assolve il ruolo di un moderno specchietto dentale capace di esplorare, illuminare e riprendere gli anfratti meno raggiungibili del cavo orale fornendo immagini in tempo reale al medico, al paziente e allo staff.
  • Immediatezza - Nel caso della fotocamera extraorale, è necessario prendere la macchina fotografica, accenderla (corpo, flash) preparare tutta una serie di accessori come retrattori, contrastatori, specchi, posizionarli facendo attenzione che non si bagnino né si appannino, quindi scattare. Allo scatto segue generalmente la rimozione della scheda di memoria, il salvataggio dei file nella cartella del paziente e quindi finalmente la visualizzazione. Al contrario, con una telecamera intraorale tutto è immediato, automatico e adeguato e soprattutto non reca alcun disturbo, a differenza degli specchi che spesso sono mal tollerati dal paziente.
  • Competenze fotografiche - Non è necessaria alcuna competenza specifica né una lunga curva di apprendimento, né il coinvolgimento dello staff, il cui contributo, al contrario che in fotografia tradizionale, non è richiesto.
  • Ingombro - Al contrario del passato oggi tutto si limita ad un semplice manipolo collegato al computer con un semplice cavo o in modalità wireless, non sono più necessari gli ingombranti e costosi carrelli ove collocare le componenti necessarie alla produzione del fascio luminoso, alla acquisizione analogica e alla archiviazione.
  • Qualità - Gli apparecchi reflex o mirrorless potenzialmente consentono performance non paragonabili in termine di illuminazione, croma, contrasto, proiezione geometrica, ma richiedono maggiore impegno in termini di apprendimento, tempo, costo e coinvolgimento dello staff. Qualora la finalità di documentazione elettiva sia l’accesso a società scientifiche, pubblicazioni o congressi la modalità extraorale è da preferirsi, altrimenti la versatilità e l’immediatezza dell’intraorale non ha rivali.
  • Costo - La semplificazione delle macchine fotografiche intraorali, seguita all’adozione dell’illuminazione led e al collegamento diretto al pc tramite porta USB, ha reso facilmente fruibili questi devices e ne ha agevolato la diffusione. Il costo è estremamente vario ed è in funzione delle diverse performance garantite oltre che di alcune peculiari modalità di indagine accessorie offerte da alcuni modelli.

Vantaggi dell’utilizzo di una telecamera intraorale
Le fotocamere intraorali sono apparse sul mercato circa 30 anni fa in risposta alla crescente esigenza di coinvolgimento del paziente nel processo decisionale, e da allora hanno subito numerose e sostanziali modifiche che ne hanno ampliato la versatilità. Oggi sono tutte in grado di acquisire sia video che foto pertanto il termine telecamera appare più appropriato.

L’avvento dell’era digitale ha portato una riduzione di costi, peso e ingombro e ha reso più fruibili e condivisibili i dati acquisiti. Vantaggi fondamentali di una telecamera intraorale:

  • Rilevamento precoce di patologia orale - La diagnosi precoce è un imperativo cui il dentista deve attenersi per garantire trattamenti meno invasivi, costosi e rapidi. L’illuminazione coassiale, la possibilità di elevato ingrandimento, la facilità di esplorazione di aree di difficile accesso aumentano l’efficacia diagnostica e rendono la telecamera uno strumento insuperabile tanto per l’osservazione della mucosa orale quanto per l’individuazione di concrezioni di tartaro o soluzioni di continuità nei tessuti dentali e nei margini dei restauri.
  • Relazione paziente-medico migliorata - Il vantaggio più peculiare è la grande capacità di coinvolgimento del paziente nel processo di diagnosi e cura, condizione auspicabile affinché quanto proposto sia avvertito come attendibile. La relazione paziente-medico può risultare critica quando manchi la chiara comprensione della patologia di cui si è afflitti. La telecamera intraorale è in grado di mostrare ai pazienti i problemi riscontrati magnificati da un monitor, in tempo reale e con un angolo di visuale altrimenti impossibile; il tutto con un’efficacia comunicativa nemmeno lontanamente comparabile al tradizionale e antico metodo della riflessione delle immagini sullo specchio mantenuto dal paziente.
  • Strumento motivazionale - La maturazione nel paziente della “coscienza di malattia” e della conseguente modifica degli “stili di vita” è da sempre riconosciuto come uno dei passi più difficili e critici che gli operatori sanitari devono necessariamente promuovere per ottenere la guarigione. Una telecamera intraorale è molto più che un semplice apparecchio diagnostico: è soprattutto uno strumento motivazionale grazie al quale è più semplice e immediato mostrare l’estensione e la gravità di eventuali patologie, ottenere una migliore comprensione, suggerire l’idoneo piano di trattamento e la modifica di abitudini incongrue.
  • Documentazione e follow up - La fotocamera intraorale aiuta immensamente nella documentazione del caso ai fini scientifici, diagnostici e terapeutici. A differenza del passato in cui l’unica via percorribile era una soggettiva e dettagliata descrizione della patologia in cartella clinica, oggi le immagini e i video acquisiti garantiscono un mezzo più immediato e obiettivo con cui monitorare i progressi del trattamento.
  • Attendibilità medico legale e assicurativa - Le immagini acquisite tramite telecamere offrono elementi inconfutabili con cui assolvere alle richieste medico legali o di natura assicurativa. La possibilità poi di condividere tali informazioni mediante invio telematico, rende ancora più semplice tali incombenze.
  • Condivisone e teleconsulenza.

Criteri di scelta
Compresa la finalità d’uso della telecamera all’interno dello studio odontoiatrico occorre tenere in considerazione alcune caratteristiche che possono fare la differenza.

Qualità dell’immagine

La qualità dell’immagine di una telecamera è fondamentale e dipende da numerosi fattori che occorre valutare nel dettaglio:

  • Ottica - L’ottica ha un profondo impatto sulla qualità dell’immagine. Le telecamere intraorali dispongono di un sensore CCD (dispositivo di accoppiamento di carica) o di un sensore CMOS (semiconduttore a ossido di metallo complementare), alloggiati nel manipolo. Entrambi colpiti dalla luce la convertono in un segnale elettronico che viene elaborato dal software per produrre un’immagine sul monitor. La posizione del chip CCD o del sensore CMOS influenza la qualità dell’immagine prodotta; un’immagine generalmente superiore si ottiene quando il sensore è posizionato nella parte terminale del manipolo in prossimità dell’obiettivo. Se posizionato più lontano necessiterà di un prisma aggiuntivo che in alcuni casi potrebbe degradare la qualità dell’immagine.
  • Risoluzione - Oggi tutte le camere consentono acquisizioni sia foto che video garantendo per ciascuna una diversa risoluzione massima; in modalità foto essa è superiore. La fotografia è normalmente destinata ad operazioni di correzione digitale ed è originariamente finalizzata alla stampa su carta; qui più pixel sono presenti, più dettagliato e fedele risulterà lo scatto. Lo stesso non accade in modalità video dove non è consentito utilizzare tutti i pixel potenzialmente disponibili dato che il firmware delle camere, soprattutto in caso di sensori molto risoluti, non sarebbe in grado di gestire un tale flusso di bit per 30 o addirittura 60 volte al secondo. In linea teorica una maggiore risoluzione dovrebbe consentire un maggior numero di informazioni e una migliore capacità di ingrandimento ma non necessariamente migliore qualità. Disporre di più pixel significa immagini più dettagliate che possono essere visualizzate con fattori di ingrandimento superiori senza che appaiono “pixelate”. La risoluzione però è solo una delle diverse componenti che concorrono a definire le performance insieme ad altre che non sempre sono di qualità corrispondente: croma, latitudine di posa, obiettivo, bilanciamento del bianco, contrasto, illuminazione automatica etc.. Il metodo più efficace per dirimere il dubbio circa la scelta più appropriata rispetto alle proprie esigenze e aspettative è la prova sul campo: occorre testare personalmente il device che si presume ideale per almeno 24-48 ore nel proprio studio.
  • Area di cattura cioè le dimensioni dell’area di indagine riproducibile a monitor - Esso può variare notevolmente a seconda dei modelli e può corrispondere ad un singolo dente, ad un quadrante o addirittura in alcuni casi al volto.
  • Zoom ottico o digitale sino a 100 x.
  • Frame rate - Interessa il video, consiste nel numero di fotogrammi (frame) visibili al minuto per ciascuna sequenza video. Generalmente 30 fps sono più che sufficienti ed eventuali fps superiori potrebbero risultare superflui.
  • Obiettivo - Un numero sempre maggiore di produttori, nel tentativo di differenziare le loro telecamere dalle altre, tiene a dare enfasi al numero di elementi che costituiscono gli obiettivi dei loro devices. Per “elemento” si intende la singola lente all’interno dell’obiettivo. Il ricorso a numeri e tipologia di lenti diverse è da riferirsi al tentativo di minimizzare eventuali difetti ottici e migliorare la qualità dell’immagine. Tale soluzione, sebbene talvolta possa risultare migliorativa, spesso comporta immagini con minor contrasto. Attualmente è opinione condivisa che il numero di elementi non influenza di per sé la qualità di una lente. Per l’aberrazione sferica, in alcune fotocamere intraorali si fa ricorso a lenti asferiche in sostituzione di quelle sferiche nel tentativo di attenuare le ineludibili aberrazioni ottiche di cui più o meno tutti gli obbiettivi soffrono. Molte aziende danno particolare enfasi all’impiego di questo tipo di lenti esaltandone l’effetto: la presenza o meno di lenti asferiche sebbene possa condizionarne la resa non è sempre sinonimo di maggiore qualità di un obiettivo. Asferico significa non sferico; nel campo dell’ottica, il termine si applica alle lenti delimitate da superfici non sferiche. Le lenti sono delimitate da due curve: quella interna e quella esterna. In quelle sferiche, le curve risultano essere porzioni di una calotta sferica. In una lente asferica, invece, le due superfici curve sono ricavate da ellissi o iperboli. Aberrazione sferica: i raggi luminosi percorrono distanze differenti a seconda che passino per il centro della lente o lungo i bordi. “La luce che passa attraverso le zone marginali della lente è in realtà messa a fuoco su un piano leggermente diverso (più vicino all’obiettivo) rispetto alla luce che passa attraverso l’area centrale, con il risultato di un’immagine poco contrastata”, si può rimediare chiudendo il diaframma e usando quindi solo la parte centrale dell’ottica. Le lenti asferiche sono state introdotte per diminuire le aberrazioni ottiche. Combinando una o più lenti asferiche all’interno di un obiettivo, si possono ridurre gli effetti di alcune aberrazioni. Una singola lente asferica può spesso rimpiazzare un sistema molto più complesso multi-lente. Il dispositivo risultante è più piccolo, leggero ed a volte meno costoso rispetto ad un sistema multi-lente. Purtroppo, anche con le lenti asferiche, le aberrazioni non si annullano mai del tutto; piuttosto, si minimizzano.
  • Illuminazione a led - L’illuminazione a led ha definitivamente decretato il pensionamento delle fonti alogene che tramite costose fibre ottiche raggiungevano il terminale. Consiste nell’impiego di un numero variabile di fonti led capaci di garantire un’illuminazione senza produzione di calore, generalmente daylight, la cui potenza e qualità è talvolta adeguabile a specifiche modalità di procedurali o diagnostiche. Ad un maggior numero di led non necessariamente corrisponde un’emissione luminosa più elevata o qualitativamente migliore (vedi articolo lampade operatorie). Può essere utile analizzare i due parametri efficienza luminosa: Lumen (flusso luminoso)/Watt (potenza assorbita):

Flusso luminoso emesso: lumen - Il flusso luminoso è la quantità di luce generata dalla sorgente e si indica in Lumen. Esprimendoci in termini scientifici: è il prodotto della potenza radiante luminosa per la visibilità. Ovvero rappresenta l’energia irradiata in ogni secondo dalla sorgente di luce, riferita alla sensibilità spettrale relativa dell’occhio umano.

Potenza elettrica assorbita: Watt - La potenza elettrica assorbita è l’energia radiante in un’unità di tempo da parte della sorgente e si indica in Watt (W). É quella che più comunemente viene presa in considerazione quando si decide di acquistare un elettrodomestico e vogliamo sapere quanto “forte” o meglio potente esso sia.

  • Profondità di campo - È l’area di dimensioni molto variabili all’interno della quale tutti gli oggetti che compongono la scena sono a fuoco; una grande profondità di campo è un requisito da privilegiare.La nitidezza dell’immagine può cambiare gradualmente man mano che la telecamera varia la distanza dall’oggetto: in caso di scarsa profondità di campo, l’immagine diventerà presto sfocata, mentre nel caso di grande profondità, pur variando la distanza, gli oggetti rimarranno a fuoco entro limiti di spostamento maggiori. Alcune fotocamere dispongono di più focali ciascuna con una propria profondità di campo (oltre130 mm) e consentono di acquisire agevolmente immagini sia intraorali che extraorali.
  • Messa a fuoco - Sono disponibili modelli a fuoco fisso, con messa fuoco manuale e con autofocus più o meno escludibile. Oggi l’autofocus consente regolazioni pressoché istantanee. In generale una fotocamera a fuoco fisso, seppur con grosse limitazioni, può essere accettabile purché sia dotata di un’ampia profondità di campo, condizione questa mai soddisfatta nei modelli più economici. Il fuoco fisso, data la maggiore immediatezza d’uso potrebbe essere raccomandabile in quelle condizioni in cui sia necessario entrare e uscire dalla bocca il più rapidamente possibile. I modelli con fuoco manuale dispongono di una barra scorrevole da utilizzare per la messa a fuoco. Le migliori performance sono garantite dai modelli con fuoco regolabile e in particolare da quelli dotati di autofocus soprattutto quando escludibile.

Qualità costruttiva 

  • Accuratezza progettuale - Il dispositivo deve essere ben assemblato, sufficientemente bilanciato e leggero, ma contemporaneamente robusto e duraturo. La costruzione di una telecamera intraorale non influisce sulle specifiche di acquisizione ma spesso ne rivela l’accuratezza progettuale.
  • Design e facilità d’uso - Il design delle telecamere intraorali grazie all’adozione delle fonti led è divenuto negli ultimi anni più gradevole ed equilibrato. Sono stati introdotti manipoli più leggeri e bilanciati rispetto al passato che oltre a ridurre l’affaticamento consentono un più facile posizionamento nelle aree meno accessibili. Si consiglia di valutare diverse telecamere per scegliere la forma a noi più gradita.
  • Ergonomia/Ingombro - Le moderne telecamere intraorali con l’avvento delle luci led e l’abbandono delle pesanti docking station del passato hanno dimensioni simili a quelle di un manipolo rotante. Oltre ad essere leggeri e ergonomici, alcuni manipoli consentono una rotazione del puntale di vari gradi in modo da poterlo indirizzare senza che sia necessaria la rotazione del polso dell’operatore.
  • Pulsante di acquisizione della fotocamera - Dovrebbe essere posizionato in un punto che consenta di scattare indipendentemente dall’orientamento della fotocamera nella bocca. Diversi possono essere i pulsanti presenti sul manipolo. Questi consentono all’operatore di concentrarsi sull’immagine catturata e non su come catturarla.
  • Accensione - Non tutti ne sono dotati, alcuni modelli per garantire maggior immediatezza si attivano nel momento in cui vengono sollevati dalla loro sede di alloggio.
  • Acquisizione foto/video - Alcuni hanno un meccanismo a sfioramento in modo che l’eventuale pressione sul pulsante non si accompagni a piccoli movimenti involontari.
  • Regolazione del fuoco.
  • Facilità d’uso - L’uso della telecamera e del relativo software richiede una curva di apprendimento generalmente breve. Più ostici possono apparire alcuni software in dotazione che talvolta non appaiono così immediati soprattutto quando non siano integrabili nel gestionale cui lo staff è solito usare.
  • Detergibilità e prevenzione delle infezioni crociate - La telecamera intraorale deve essere progettata ed assemblata in modo da non presentare soluzioni di continuità o materiali che rendano difficoltosa la detersione.
  • Guaine protettive - Tutte le telecamere intraorali durante l’uso devono essere dotate di guaine protettive al fine di prevenire la contaminazione crociata. Generalmente si ricorre a modelli generici posizionabili sui diversi device con risultati alterni. Alcune aziende propongono per i propri manipoli guaine specifiche capaci di adattarsi in modo rapido e preciso senza la produzione di pieghe o altri artefatti responsabili di distorsione. La disponibilità di guaine specifiche, economiche e performanti è un altro importante criterio di scelta da non sottovalutare.

Le telecamere intraorali sono oggi portatili, la maggior parte dispone di funzione “plug-and-play” grazie a cui sono facilmente riconosciute dai computer cui vengono connesse tramite un adattatore usb o in modalità wireless. Non richiedono una scheda di acquisizione, sono collegate al computer tramite porta usb, quelle wired tramite un apposito cavo che dovrà essere sufficientemente lungo, quelle cordless tramite tecnologia bluetooth o wifi, mediante un apposito ricevitore da applicare alla suddetta porta.

Questa soluzione è da preferirsi quando si voglia rapidamente spostare il device ma espone al problema delle pile la cui autonomia dovrà essere adeguata ad un uso professionale intenso. La durata di una luce a led è di circa 500.000 ore e in generale, una telecamera intraorale non necessita di manutenzione particolare fatta eccezione per quelle ragionevoli norme da applicare a tutti lo strumentario dello studio.

Compatibilità del software di imaging e con il software gestionale dello studio
Prima dell’acquisto sincerarsi che il software della videocamera sia compatibile con il sistema di gestionale e/o di imaging dello studio. La maggior parte dei software gestionali consentono nativamente la piena integrazione con i più noti device di imaging (soprattutto nel caso di aziende blasonate) e le fotocamere intraorali non fanno eccezione. Alcune soprattutto quando prodotte dalla stessa azienda consentono di essere gestite dallo stessi software che comandano i dispositivi radiologici (CBCT, endorali, OPT) e/o lo scanner intraorale.

Occorre privilegiare modelli di dichiarata fama e tradizione che più facilmente verranno resi compatibili con gli strumenti tecnologici e i sistemi operativi di futura commercializzazione, che potrebbero non prevedere gli indispensabili specifici driver trasformando le fotocamere in uno dei tanti inutili orpelli che occupano gli studi di qualunque odontoiatra.

Requisiti di sistema del computer
Il software di imaging della videocamera intraorale deve essere compatibile con i computer sui quali verrà utilizzata la videocamera. Tutti sono compatibili con Microsoft Windows e alcuni sono anche compatibili con Mac OS. Il software di imaging può richiedere fino a 1 GB di spazio RAM e può funzionare con un processore a 32 bit, un processore a 64 bit o entrambi; pertanto, potrebbe essere necessario aggiornare i sistemi informatici per supportare il software di imaging. L’acquisto di una fotocamera con software di imaging compatibile con processori a 64 bit fornirà una maggiore flessibilità con futuri aggiornamenti del computer.

Servizi di supporto: installazione, assistenza e garanzia
Le telecamere intraorali sono coperte da una garanzia. Sebbene siano facili da usare e affidabili nel tempo, si consiglia vivamente di acquistarne una da un produttore noto e di tradizione che offra un adeguato servizio di assistenza, tanto durante la messa in opera che successivamente, che garantisca la reperibilità di accessori e di eventuali parti di ricambio nel tempo. L’integrazione del software di imaging con il sistema gestionale potrà essere agevole quando si usufruisca del supporto tecnico del produttore. L’installazione e supporto della videocamera sono fattori spesso trascurati ma fondamentali affinché il device venga utilizzato in maniera ottimale e continuativo dallo staff.

Occorre privilegiare quei venditori che offrono un valido aiuto tanto nel momento dell’installazione che successivamente quando ad esempio un semplice aggiornamento del sistema operativo potrebbe rendere inadoperabile la camera. Spesso la possibilità di un breve intervento in remoto può evitare grossi dispendi di tempo e di energia.

I costi possono variare da poche decine di euro a qualche migliaia. Su internet sono reperibili molte telecamere intraorali a bassissimo costo le cui performance son ben lontane da garantire risultati professionali, per fedeltà cromatica, contrasto, messa a fuoco integrazione nei software etc.. Forse più che al professionista dovrebbero essere destinate al controllo domiciliare del paziente che con bassissimo investimento otterrebbe un mezzo molto più versatile di un semplice specchietto.

Altre caratteristiche

  • Accessori come pedaliere, moduli di streaming servizi cloud, docking station etc;
  • Integrazione con il riunito, con la relativa pedaliera e alloggiamento sulla faretra.
  • Integrazione con scanner 3D.
  • Polimerizzazione di compositi, diagnosi di carie etc..

Le aziende offrono anche soluzioni di archiviazione basate su cloud che consentono ai pazienti di visualizzare in modo sicuro le immagini acquisite e rivedere il trattamento consigliato nel comfort della propria abitazione. Mentre tutte offrono la possibilità di acquisizione video e foto solo alcune offrono delle modalità diagnostiche specifiche per il rilevamento di particolari patologie.

Modalità diagnostiche

  • Modalità di rilevamento della carie mediante l’impiego di specifiche lunghezze d’onda - È possibile mettere in risalto potenziali lesioni cariose che a occhio nudo potrebbero apparire dubbie.
  • Modalità Perio - Aiuta i medici ad esaminare nel dettaglio la salute dei tessuti molli e il parodonto.

 

 

L'articolo è stato pubblicato per la prima volta su Implant Tribune Italian Edition n. 4/19

 

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