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Evoluzione ed efficacia delle procedure di Chirurgia Computer Assistita: biologia ed integrazione estetica nella scelta dell’impianto ideale.

La chirurgia Computer Assistita permette un approccio terapeutico che affronta sopratutto le necessità protesiche e riabilitative: in questo webinar vedremo come una corretta progettazione protesica consenta di ottimizzare sia l’inserimento implantare sia l'eventuale incremento dei tessuti duri.

La chirurgia computer assistita rappresenta oggi un valido strumento che ci consente di ottenere risultati estetici e funzionali ideali. La dima chirurgica utilizzata per inserire gli impianti rappresenta il mezzo attraverso il quale riusciamo a trasferire clinicamente quanto pianificato per essere più predicibili. Oggi infatti sviluppiamo piani di trattamento che non prevedono l’inserimento implantare sulla base della sola anatomia esistente ma sulla base delle necessità protesiche e riabilitative. Da questo punto di vista allora il nostro approccio terapeutico deve partire da una progettazione protesica, che ci porterà ad ottimizzare il posizionamento implantare ideale ed anche l’eventuale aumento programmato dei tessuti duri (Implantologia e Rigenerazione Ossea Protesicamente Guidati). La valutazione delle variabili cliniche e di quelle anatomiche è necessaria in fase di piano di trattamento. L’approfondimento del concetto del corretto posizionamento implantare ci ha portato a definire questo come cruciale per ottenere sia il successo estetico che funzionale. Fondamentali risultano essere i parametri legati al posizionamento tridimensionale dell’impianto, all’utilizzo del provvisorio e del suo relativo timing, alla scelta della piattaforma protesica in relazione alla scelta dell’impianto ideale, ai materiali restaurativi ed anche al modo di ritenzione della protesi definitiva. L’evidenza ci dice che è importante la posizione dell’impianto, che il provvisorio è fondamentale sia per un aspetto legato al confort del paziente sia al concetto del condizionamento tissutale. L’esigenza funzionale ci impone di studiare una posizione implantare che possa rendere la parte protesica idonea a sviluppare una funzione rispettando tutti i parametri legati alla distribuzione del carico sull’impianto. Inoltre, soprattutto in riabilitazioni estese e complesse, il nostro obiettivo sarà quello di ottenere delle protesi avvitate che ci consentiranno un controllo ed un mantenimento nel tempo ottimale. Dobbiamo quindi essere in grado, una volta definita la posizione corretta dell’impianto, di trasferire tutto clinicamente e di realizzare una fase chirurgica che possa rispettare tale programmazione. Voglio dunque ricavare dal progetto una dima chirurgica da utilizzare durante l’intervento: preparare il letto implantare ed inserire l’impianto attraverso le guide mi consente di essere preciso e di realizzare l’intervento senza rischi. Una corretta pianificazione del posizionamento implantare, infatti riduce anche i rischi di ledere strutture anatomiche importanti (seno mascellare, nervo alveolare inferiore), di creare fenestrazioni, deiescenze, prevenire il contatto degli impianti alle radici dei denti adiacenti. E’ inoltre possibile controllare la distanza tra due impianti, tra il dente e l’impianto ed anche la profondità di inserimento dell’impianto stesso. Nel software possiamo anche valutare il profilo di emergenza del restauro utilizzando la proiezione degli abutment . Utilizzare una CBCT ed i relativi file DICOM in un software di Chirurgia Computer Assistita ci da la possibilità in fase di piano di trattamento di controllare e pianificare tutti questi aspetti. Negli ultimi anni, gli sforzi della ricerca si sono concentrati sulla necessità di verificare la precisione di questi sistemi, e di capire quali errori possono esistere tra la pianificazione virtuale e la reale posizione degli impianti ottenuta dal posizionamento degli stessi attraverso una dima chirurgica. Gli aspetti da considerare sono molteplici, le deviazioni standard sono ormai conosciute. E’ necessario conoscerle perché già in fase di pianificazione possiamo correggerle ed anticipare l’errore stesso. In ogni caso la riflessione da fare è questa: quanto un posizionamento hand-made è preciso? Ed ancora, quanto può essere più preciso del posizionamento attraverso una dima chirurgica? A queste domande abbiamo già delle risposte che derivano dalla letteratura. Per preservare le strutture anatomiche che possono in alcuni casi impedire un corretto posizionamento implantare, per posizionare gli impianti con inclinazioni che ci danno la possibilità di evitare interventi di rigenerativa più impegnativi (seno mascellare), per fare una chirurgia mini-invasiva, per inserire impianti vicini all’emergenza del mentoniero, la programmazione al software appare indispensabile. L’accuratezza in chirurgia computer assistita può essere valutata con la sovrapposizione della posizione implantare pianificata al software con la posizione finale dell’impianto in bocca al paziente. L’accuratezza della posizione implantare dipende dall’accumulo di tutti questi errori in ogni fase del processo: dall’acquisizione della CBCT, dall’ impronta convenzionale o digitale, dalla produzione della dima chirurgica (stampa), dal movimento della dima durante la chirurgia, e dagli errori meccanici causati dalla tolleranza degli strumenti chirurgici. La dima chirurgica viene prodotta attraverso la tecnica di prototipazione rapida per stereolitografia  (Stereolithography Rapid Prototyping Technique) . Il disegno della guida chirurgica è realizzato dalla sovrapposizione dei dati della CBCT a quelli dell’impronta digitale, dell’impronta digitale della ceratura e della posizione implantare. Una recente review di Tahmaseb et al. evidenzia che l’accuratezza della chirurgia computer guidata è entro il range clinicamente accettabile ma un margine di sicurezza di almeno 2 mm deve essere sempre rispettato. La review conclude che il tipo di tessuto di supporto per la dima chirurgica influenza l’accuratezza della chirurgia. Il risultato estetico finale ed il condizionamento ottimale dei tessuti molli periimplantari, dipendono dalla scelta della tipologia implantare e dal corretto posizionamento tridimensionale dell’impianto. Diventa fondamentale nelle zone estetiche. L’utilizzo della chirurgia computer assistita ci porta spesso a mettere in atto procedure di riduzione dei tempi di trattamento. Il carico immediato ne è la conseguenza e quindi la morfologia dell’impianto utilizzato gioca un ruolo fondamentale. L’impianto deve darci la possibilità di ottenere una stabilizzazione primaria nelle diverse tipologie di qualità ossea. Per questo il disegno delle spire come anche la qualità della superficie implantare ci aiutano nella stabilizzazione iniziale e nella integrazione a lungo termine. Inoltre, nelle zone ad alta esigenza estetica, il corretto posizionamento implantare in riferimento alla “profondità di inserimento” dell’impianto, spesso sottovalutata e lasciata all’arbitrarietà dell’approccio empirico deve essere attentamente valutata. La chirurgia Computer Assistita ci mette nella condizione di progettare la profondità di inserimento implantare facendo riferimento alla ceratura diagnostica e quindi alla previsualizzazione del progetto protesico finale. Questo mi consente di inserire l’impianto alla profondità stabilita e cioè controllata e misurata sul software in relazione all’osso residuo, ai tessuti molli ed alla ceratura diagnostica. Quindi il profilo di emergenza del progetto definitivo del dente evidenziato dalla ceratura diagnostica mi guida nello stabilire la profondità di inserimento anche in relazione al tipo di impianto da utilizzare. La distanza che misuro dal margine cervicale del dente fino al collo dell’impianto varierà in funzione del tipo di impianto utilizzato. La conoscenza degli aspetti biologici uniti alla scelta ed al posizionamento corretto dell’impianto attraverso l’utilizzo della dima chirurgica, contribuiranno all’integrazione estetica del restauro.

Learning objectives 1: il webinar evidenzierà i vantaggi delle procedure di chirurgia computer assistita in considerazione degli aspetti biologici. Saranno mostrati diversi casi clinici e video.

Learning objectives 2: verranno analizzate le indicazioni all’utilizzo corretto delle procedure di chirurgia computer assistita.



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