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Trattamento intercettivo dell’inclusione del canino: perché aspettare?

By Daniela Garbo, Aristea Cedrone
October 12, 2021

Introduzione Il canino mascellare permanente si sviluppa nella profondità del mascellare superiore, completando la sua formazione ed erompendo nella cavità orale più tardi rispetto a tutti gli altri elementi dentari. Quando assume una posizione non corretta esso può esser definito ectopico, incluso o ritenuto. Ci troviamo davanti ad un’inclusione quando il dente rimane in posizione infraossea dopo il tempo fisiologico previsto di eruzione. Avremo invece una ritenzione dell’elemento quando esso si trova in posizione infraossea prima del tempo fisiologico previsto di eruzione.

Un dente è definito “ectopico” quando la sua posizione nell’arcata mascellare o mandibolare è diversa da quella fisiologica. L’eruzione ectopica del canino mascellare è un evento comune, con una prevalenza che varia dall’1% al 3%1. Si verifica due volte più frequentemente nelle femmine rispetto ai maschi con un rapporto di 2:1.

I canini mascellari sono i denti più comunemente colpiti da problemi eruttivi, secondi solo ai terzi molari. L’inclusione dei canini mascellari si verifica in circa il 2% della popolazione ed è due volte più comune nelle femmine che nei maschi. L’incidenza di questo difetto eruttivo a livello mascellare è più del doppio rispetto a quella a livello mandibolare. L’8% dei casi di inclusione è di natura bilaterale. In circa un terzo dei casi, l’inclusione è vestibolare, mentre nei restanti due terzi è palatale2.

Nei bambini di 8 o 9 anni i canini mascellari possono essere facilmente localizzati sulle radiografie cefalometriche in proiezione latero-laterale. L’inclinazione dei canini mascellari dovrebbe essere parallela agli incisivi mascellari. Nelle radiografie postero-anteriori i canini dovrebbero essere situati sotto l’apice dell’incisivo laterale e ben al di sotto del bordo laterale della cavità nasale. Se il canino è angolato mesialmente, con la corona situata medialmente al bordo laterale della cavità nasale, si dovrebbe considerare la possibilità di inclusione2.

Mentre l’inclusione vestibolare dei canini è da attribuire più frequentemente all’affollamento, l’eziologia dei canini inclusi palatali (PDC) è ancora sconosciuta, ma due teorie sono ampiamente accettate: la teoria della “guida” di Becker3, 4 e la teoria “genetica” di Peck5-7. Baccetti8 ha riferito che i PDC sono geneticamente associati ad anomalie come l’ipoplasia dello smalto, l’infraocclusione dei molari decidui, l’aplasia dei secondi premolari e piccole dimensioni degli incisivi laterali mascellari.

La prevenzione dei PDC è di notevole importanza, poiché il trattamento dei canini inclusi comporta un trattamento ortodontico completo e un intervento chirurgico per esporre la corona del dente, al fine di poter effettuare il trazionamento ortodontico. Inoltre, le possibili complicazioni dei canini inclusi comprendono il riassorbimento radicolare dei denti adiacenti (riportato nel 12% dei pazienti di 10-13 anni), lesioni cistiche del follicolo e una maggiore difficoltà di trattamento, dovuta alla durata prolungata del trattamento ortodontico9.

I segni clinici dei canini inclusi sono:

  • Eruzione ritardata del canino permanente;
  • Ritenzione eccessiva del canino deciduo;
  • Assenza di rigonfiamento vestibolare;
  • Presenza di un rigonfiamento palatale;
  • Assenza di inclinazione distale della corona dell’incisivo laterale;
  • Forma conoide o agenesia dell’incisivo laterale;
  • Ipoplasia dello smalto nei secondi premolari;
  • Infraocclusione dei molari decidui.

L’estrazione preventiva del canino deciduo fu raccomandata nel 1936 da Buchner per facilitare l’eruzione del canino mascellare a rischio inclusione e prevenire il rischio di riassorbimento10. Ericson e Kurol nel 1988, con uno studio prospettico non controllato, hanno concluso che l’estrazione dei canini decidui in pazienti con PDC è da ritenersi un intervento efficace e la percentuale di successo dipende dalla posizione mesio-distale della corona e dall’età del paziente al momento della diagnosi11. Una revisione sistematica della Cochrane Library realizzata nel 2012 sull’estrazione dei denti decidui per le PDC ha concluso che le prove scientifiche su questo trattamento sono ancora troppo deboli12. Tuttavia nel 2015 il gruppo dell’Università di Göteborg ha pubblicato uno studio controllato randomizzato sostenendo che l’estrazione del canino deciduo rappresenta la variabile che influenza maggiormente l’eruzione spontanea del canino, concludendo che l’estrazione del canino deciduo è un trattamento efficace nei pazienti con PDC13.

Pertanto, abbiamo voluto esaminare con uno studio retrospettivo i nostri pazienti, con lo scopo di valutare l’efficacia dell’estrazione del canino deciduo per prevenire l’inclusione del canino mascellare in pazienti sotto i 14 anni di età con canino permanente a rischio di inclusione. L’ipotesi nulla testata è che l’estrazione del canino deciduo non sia una procedura di successo per prevenire l’inclusione del canino permanente.

Descrizione
Sono stati inclusi in questa serie 22 pazienti tra gli 11 e i 14 anni con almeno 1 canino permanente mascellare con sospetta inclusione (in totale 32 canini) posizionato palatalmente o centralmente nella cresta alveolare. Tutti i pazienti non erano stati sottoposti a precedenti trattamenti ortodontici, non riportavano perdita precoce dei canini o molari decidui né presentavano inclusione vestibolare o sindromi varie. Abbiamo monitorato i nostri pazienti per un periodo di 48 mesi ad intervalli bimestrali, come descritto nel protocollo di Baccetti et al14, 15.

Le misure proposte da Ericson e Kurol sono state calcolate sulle radiografie panoramiche a T1 e T2, ovvero l’inclinazione mesiale della corona del canino rispetto alla linea mediana (angolo α); la distanza della punta della cuspide del canino permanente dalla linea occlusale (d); e la posizione mediale della corona nei settori 1-5 (s1-s5)9 (Fig. 1).

L’esito positivo della PDC è stato definito come la completa eruzione del dente, permettendo così il posizionamento del bracket per l’allineamento finale dell’arcata quando necessario. L’esito negativo era rappresentato dalla mancata eruzione del canino permanente (inclusione) al termine del periodo di osservazione clinica (48 mesi dopo l’osservazione iniziale), richiedendo così l’esposizione chirurgica e il trazionamento ortodontico (Figg. 2-13).

Ventisette (84%) dei trentadue canini inclusi hanno raggiunto una posizione eruttiva normale. Cinque hanno avuto bisogno di esposizione chirurgica e trazione ortodontica.

In seguito alle nostre osservazioni si può concludere che, fino a quando l’eziologia dell’inclusione canina non sarà completamente chiara, sarà opportuno eseguire un trattamento intercettivo, per evitare che l’inclusione si verifichi: l’estrazione del canino deciduo è una procedura a basso costo, minimamente invasiva, che ha la possibilità di diminuire il tempo di trattamento complessivo e l’invasività di un trattamento ortodontico completo con esposizione chirurgica e trazionamento ortodontico di un canino incluso.

Ricordiamo che l’inclusione del canino può anche portare al riassorbimento delle radici degli incisivi, sia laterali che centrali15, una conseguenza grave da evitare in qualsiasi momento.

Conclusioni
Quando almeno uno dei segni prognostici per l’inclusione è presente si consiglia vivamente l’estrazione del canino deciduo, una procedura marginalmente invasiva a volte ancora sconosciuta, che potrebbe prevenire un problema più grave.

Bibliografia

  1. Grover, P.S. and Lorton, L. (1985) The incidence of unerupted permanent teeth and related clinical cases. Oral Surgery, Oral Medicine, and Oral Pathology, 59, 420–425.
  2. Bedoya M.M., Park J.H.: A review of diagnosis and management of impacted maxillary canines, JADA, 140:1485-1493, 2009.
  3. Becker, A., Smith, P. and Behar, R. (1981) The incidence of anomalous maxillary lateral incisors in relation to palatally-displaced cuspids. Angle Orthod, 51, 24–29.
  4. Becker, A., Zilberman, Y. and Tsur, B. (1984) Root length of lateral incisors adjacent to palatally-displaced maxillary cuspids. Angle Orthod, 54, 218–225.
  5. Peck, S., Peck, L. and Kataja, M. (1994) The palatally displaced canine as a dental anomaly of genetic origin. Angle Orthod, 64, 249–256.
  6. Peck, S., Peck, L. and Kataja, M. (1995) Sense and nonsense regarding palatal canines. The Angle Orthodontist, 65, 99–102.
  7. Peck, S., Peck, L. and Kataja, M. (1996) Prevalence of tooth agenesis and peg–shaped maxillary lateral incisor associated with palatally displaced canine (PDC) anomaly. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 110, 441–443.
  8. Baccetti T.: A controlled study of associated dental anomalies, Angle Orthod, 68 (3): 267-274, 1998.
  9. Ericson S., Kurol J.: Radiographic examination of ectopically erupting maxillary canines, Am J Orthod Dentofac Orthop, 91:483-92, 1987.
  10. Buchner, H.J. (1936) Root resorption caused by ectopic eruption of maxillary cuspid. International Journal of Orthodontia, 22, 1236–1237.
  11. Ericson, S. and Kurol, J. (1988) Early treatment of palatally erupting maxillary canines by extraction of the primary canines. Eur J of Orthod, 10, 283–295.
  12. Parkin, N., Furness, S., Shah, A., Thind, B., Marshman, Z., Glenroy, G., Dyer, F. and Benson, P.E. (2012) Extraction of primary (baby) teeth for unerupted palatally displaced permanent canine teeth in children. Cochrane Database of Systematic Reviews, 12, CD004621.
  13. Naoumova J., Kurol J., Kiellberg H., Extraction of the deciduous canine as an interceptive treatment in children with palatal displaced canines-part I:shall we extract the deciduous canine or not?, Eur J Orthod 2015 Apr;37 (2):209-18.
  14. Baccetti, T., Sigler, L.M., McNamara, J.A., Jr. (2011) An RCT on treatment of palatally displaced canines with RME and/or a transpalatal arch. Euro- pean Journal of Orthodontics, 33, 601–607.
  15. Leonardi M, Armi P, Franchi L, Baccetti T. Two interceptive approaches to palatally displaced canines: a prospective longitudinal study.-6. Angle Orthod. 2004 Oct;74(5):581-6.

 

L'articolo è stato pubblicato su Ortho Tribune Italian Edition n. 2/21.

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