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Tecnica completamente guidata nella riabilitazione del mascellare atrofico con impianti zigomatici

By L. Rigo, J. Tollardo, G. Caso
July 17, 2018

Gli autori affrontano la tematica dell’implantologia zigomatica proponendo una metodica completamente guidata. Con l’ausilio di placche metalliche ad appoggio osseo di inedita concezione, gli impianti vengono posizionati rapidamente e con precisione riproducendo quanto proposto dal software di programmazione. Il paziente esce dalla sala operatoria con un provvisorio a carico immediato che userà nei successivi 6 mesi.

Introduzione
Gli impianti Zigomatici sono utilizzati per riabilitazioni protesiche in situazioni particolari dove i rapporti anatomici normali appaiono gravemente compromessi e non più recuperabili con metodiche rigenerative (Figg.1a, 1b).

Furono concepiti più di trenta anni or sono per consentire il recupero protesico di pazienti sottoposti a mutilazioni anatomiche in seguito a demolizioni dei mascellari per motivi oncologici, perdite di sostanza dei mascellari in seguito a traumi stradali o balistici, situazioni di marcata atrofia delle arcate o complicate da precedenti interventi ricostruttivi falliti. I rischi legati alla necessità di posizionare l’impianto tra orbita e fossa temporale, la necessità di violare il seno mascellare in diversa misura, la difficoltà di dirigere con precisione assoluta in un posto estremamente angusto l’apice di un impianto così lungo e poco maneggevole, ne hanno limitato la diffusione e ristretto l’utilizzo ad una cerchia di chirurghi o dentisti particolarmente esperti.

Grazie ad un’accurata programmazione di tutto il processo riabilitativo e all’ausilio di placche ad appoggio dentale o mucoso, la metodica “computer guidata”, ha drasticamente ridotto rischi e le problematiche del tempo chirurgico nell’implantologia endossea crestale. Purtroppo questa metodica così com’è concepita, non è applicabile agli impianti zigomatici: le placche, anche se ad ancoraggio osseo, sono ad appoggio mucoso e non garantiscono la stabilità e la resistenza necessarie. L’utilizzo di impianti di così grandi dimensioni e che devono essere inseriti con angolazioni estreme, necessitano di ben altri appoggi. Date le dimensioni dell’impianto, per mantenere la giusta direzione, non è poi sufficiente una sola guida in posizione coronale, ma ne serve una seconda più apicale che costringa l’impianto lungo la traiettoria stabilita.

Questi aspetti hanno spinto gli autori verso la concezione di nuovi strumenti che consentono di superare i limiti della tecnica utilizzata nella metodica standard (Fig. 2).

Obiettivi
Gli obiettivi della metodica sono gli stessi della chirurgia guidata standard, ovvero posizionare con precisione gli impianti dove progettato in precedenza con una sofisticata programmazione eseguita in virtuale per mezzo di un software dedicato (Figg. 3-6b).

Grazie alla consapevolezza che la posizione degli impianti inseriti sarà sovrapponibile a quella della programmazione, è possibile produrre anticipatamente una protesi provvisoria che con poche modifiche potrà essere montata sul lavoro implantare dando la possibilità di concludere l’intervento con un circolare provvisorio a carico immediato. La possibilità di realizzare la parte protesica provvisoria consequenzialmente a quella chirurgica senza rilevare impronte, è dovuta all’applicazione della metodica del “Posizionatore Guidato” descritta e brevettata dall’autore James Tollardo nel 2013.

Dopo una rapida curva di apprendimento per il posizionamento delle placche di guida, l’operatore sarà in grado di agire rapidamente ed in maniera efficace per la restante parte della procedura. Questa evoluzione oltre a snellire i passaggi chirurgici e a diminuire le possibilità di errore nella chirurgia, consentirà di uscire dalla necessità della narcosi per poter tranquillamente operare in sedazione cosciente.

Materiali e metodi

La placca di guida
Per garantire una guida adeguata, abbiamo disegnato una placca metallica in cromo cobalto.  Nelle ricostruzioni bilaterali ne utilizziamo una per lato (Fig. 7). Queste placche sono costruite con metodica “laser melting”. Sono uniche, dedicate al singolo paziente e al particolare sito. Loro caratteristica peculiare è di appoggiarsi all’osso con intimo contatto riproducendo con precisione in negativo il profilo anatomico sottostante (Fig. 8).

Oltre ad essere passivamente stabili, è necessario che siano fissate in posizione con almeno 4 viti in titanio avvitate ai pilastri ossei di resistenza. È prevista, per un corretto posizionamento della placca, un’osteotomia della parete anteriore del seno mascellare che consentirà sia il posizionamento della placca in metallo, sia l’accesso al corpo zigomatico da parte delle frese prima e degli impianti poi. Questo accesso è studiato e disegnato in virtuale e riportato in vivo tramite una ulteriore placca in materiale resinoso rigido (Fig. 9).

La placca in questione si appoggia alla parete anteriore del seno e trova la sua stabilità perché riproduce fedelmente l’anatomia del sito. Oltre ad indicare con precisione dimensioni e posizione della botola, essa reca i reperi per il corretto posizionamento delle viti della placca metallica (Fig. 10). Una volta realizzata la botola e i fori per le viti di fissaggio, la guida in materiale resinoso viene facilmente rimossa; la placca in metallo è fissata con viti nella giusta posizione, ed è quindi possibile iniziare a preparare il sito implantare (Fig. 11).

Seppure uniche ed individuali, tutte le placche metalliche hanno degli aspetti comuni, che sono poi quelli che consentono la guida delle frese e quindi dell’impianto nella giusta posizione. Alla struttura portante della placca è fissato un anello alto circa 1 mm in posizione crestale accoppiato a un secondo anello posizionato a circa 10/14  mm di distanza lungo il tragitto previsto per la fresa (Fig. 12). Questi 2 anelli servono per guidare tridimensionalmente la fresa prima e l’impianto poi nella direzione voluta dalla programmazione.

Essendo il loro diametro più largo delle frese e dell’impianto che andremo ad utilizzare, questo può essere modificato grazie all’ausilio di adattatori (boccole di riduzione) che inseriti e fissati al loro interno, forniscono un diametro adeguato alla necessità. Esiste un sistema particolare di gestione degli adattatori che, accoppiati per mezzo di una vite senza fine, vengono posizionati e solidarizzati alla placca prima della perforazione (Fig. 13a).

In questo modo sia le frese prima, sia l’impianto a preparazione ultimata, trovano la via per l’inclinazione e posizionamento corretti. Inoltre, come in qualsiasi procedura guidata standard, la profondità del fresaggio si ottiene grazie ad una strumentazione eseguita a fondo scala con fresa che si ferma in battuta sulla placca (Fig. 13b).

Così anche l’inserimento dell’impianto avviene a fondo scala fermandosi con la vite che fissa il mount a livello di una tacca riportata sulla placca. Questo indica il corretto posizionamento in profondità e la giusta angolazione della testa dell’impianto. L’operazione si ripete una seconda volta se è previsto un secondo impianto sullo stesso lato. Poi si rimuovono i mount, le viti di fissazione, la placca, quindi si passa al lato opposto.

Discussione
Chiunque provi ad utilizzare le frese dedicate alla preparazione del sito chirurgico per un impianto zigomatico, si rende conto della difficoltà di inserirle con la giusta angolazione mantenendo la direzione senza deviare dal percorso prestabilito.

Al fine di semplificare la metodica, ditte produttrici ed operatori, propongono soluzioni interessanti e funzionali: vengono prodotte placche ad appoggio mucoso che consentono di realizzare una tecnica parzialmente guidata. Sono proposti accessi chirurgici con tecnica piezoelettrica, oppure frese abrasive che prima tracciano la direzione dell’impianto e poi consentono il passaggio delle frese perforanti.

Una tecnica che sia completamente guidata, partendo prima dalla programmazione virtuale e poi in vivo dall’incisione della mucosa, che preveda tutti i passaggi di fresatura, inserimento degli impianti, fino al posizionamento di una protesi circolare provvisoria, ad ora non è ancora stata presentata.

In quest’ambito la sfida per noi è stata quella di progettare e proporre un sistema che, oltre a fornire controllo e stabilità degli strumenti da taglio, consentisse di eseguire quanto progettato con estrema precisione, diminuisse in maniera critica i rischi chirurgici abbreviando i tempi operativi.

Tutto questo nel rispetto dei principi fondamentali che guidano la chirurgia zigomatica e che da oltre 30 anni si sono dimostrati soddisfacenti.

Come si sviluppa la procedura
Il paziente esegue una tc spirale in doppia scansione, calzando una dima radiologica che contiene tutte le informazioni per la futura protesi. Come nelle procedure guidate standard, essa fornisce informazioni sulle relazioni tra futura protesi e anatomia del paziente.

I dati DICOM della tc e i files STL della dima, vengono caricati in un computer e da questo momento tutto procede in virtuale. Nella ricostruzione 3D si inseriscono i 4 impianti zigomatici come da protocolli; nel posizionamento si prediligono crestalmente la regione canina e del secondo premolare o, se possibile del sesto dente. Gli apici degli impianti devono impegnare la massima quantità di osso zigomatico senza invadere lo spazio della fossa temporale o dell’orbita. L’apice non deve protrudere all’esterno del corpo zigomatico sotto la cute per più di 1 mm, meglio se non fuoriesce.

Prediligiamo il posizionamento extra o parzialmente extra sinusale, vogliamo la testa dell’impianto affondata nell’osso con l’esagono dell’impianto a filo del margine crestale (1 e 2 secondo la classificazione Zaga) (Figg. 14, 15). Il posizionamento degli impianti è condizionato dall’anatomia e dalle esigenze protesiche. La dima radiologica ci dice in virtuale dove e come si colloca la protesi.

Sono poi gli impianti correttamente posizionati in virtuale a condizionare il disegno delle dime chirurgiche, che una volta costruite consentiranno di realizzare in vivo quanto previsto nel software di programmazione. A chirurgia virtuale ultimata, si passa la programmazione al laboratorio specializzato. Qui le placche vengono costruite con precisione assoluta tramite metodica laser melting.

Il laboratorio fornisce placche in materiale resinoso che guideranno l’osteotomia della parete anteriore del seno (Fig. 9), le placche chirurgiche in metallo per la preparazione di siti e l’inserimento degli impianti (Fig. 7), le componenti protesiche dedicate e la protesi provvisoria inserita nel posizionatore guidato. Tutte queste componenti sono assemblate in un modello stereolitografico del massiccio facciale del paziente.

Avere in mano questo tipo di modello, consente al professionista di avere in mano tutto l’intervento. Questa prerogativa di non poca importanza, consente al clinico di studiare in anticipo tutto l’iter chirurgico e protesico, preparandolo ad affrontare le difficoltà e ad evitare gli imprevisti.

Dal laboratorio alla sala operatoria
Con paziente ancora sveglio, in anestesia locale, prima di ogni manovra, si posiziona la dima  protesica che, ad appoggio mucoso, trova stabilità su creste e palato. Questa articola con l’arcata antagonista che a sua volta ne stabilizza la posizione (Fig. 16).

La posizione della dima protesica è quella voluta dalla programmazione virtuale per il provvisorio che ne è parte integrante. Mantenendo la placca in posizione di massima intercuspidazione, vengono posizionati 3/5 pins ad ancoraggio osseo (Fig. 17a). I pins ossei sono complemento indispensabile del posizionatore guidato nel riprodurre in vivo la posizione del provvisorio come voluto dalla programmazione virtuale. Si procede con l’anestesia, e poi con l’incisione.

È previsto lo scollamento della parete anteriore del seno mascellare dal pilastro maxillo malare alla regione del pilastro canino con scarichi vestibolari di rilascio. In corrispondenza degli impianti l’incisione è condotta palatalmente. In caso di intervento bilaterale, a seconda delle esigenze o delle preferenze del chirurgo si può scegliere se ripetere l’incisione  controlateralmente o se estenderla portandosi lungo la cresta incisiva sull’altro lato con un decorso simile.

Una volta scheltrizzata la regione, la prima a essere utilizzata è la placchetta in resina che si appoggia alla parete anteriore del seno mascellare. Essa trova subito e con certezza la sua stabilità perché riproduce in negativo le irregolarità e le asperità dell’osso. La prima placchetta (Fig. 17b) porta in sé due informazioni diverse: la posizione della finestra ossea necessaria per l’adeguato posizionamento della placca di guida, ed i punti di inserimento delle viti che orienteranno e stabilizzeranno la placca di guida nella posizione voluta in virtuale. Oltre a consentire un adeguato posizionamento della placca di guida, la finestra ossea consentirà l’accesso alla cavità sinusale degli impianti. Eseguita l’osteotomia della parete anteriore ed eseguiti i fori per le viti di stabilizzazione, la placca di plastica viene facilmente rimossa. Posizionare la placca di guida diventa operazione semplice e sicura (Fig. 18).

La struttura metallica viene appoggiata all’osso esattamente dove prima appoggiava la placca di resina e viene stabilizzata con almeno 4 viti di titanio serrate ai pilastri di resistenza. Non resta che procedere con l’allestimento dei siti implantari. L’operazione avviene in due tempi: Nella prima fase si prepara l’accesso crestale: attraverso la sleeve crestale normali frese per chirurgia guidata, grazie all’utilizzo di boccole a diametro variabile, vengono condotte adeguatamente inclinate, nella giusta direzione. In 2 o 3 passaggi viene prodotto un accesso delle dimensioni previste dalla programmazione.

La seconda fase della perforazione riguarda l’accesso all’osso zigomatico: la fresa lunga viene inserita attraverso le due sleeves. Il diametro delle sleeves è adattato a quello della fresa con due boccole simili a quelle utilizzate per l’accesso crestale. Queste sono unite tra loro in un dispositivo che consente di solidarizzarle alla placca di guida al momento dell’uso (Fig. 12).

La fresa è inserita e percorre la via consentita dal sistema. Passa attraverso il foro crestale, attraversa la finestra precedentemente creata per posizionare la placca, entra nel seno mascellare  fino ad impegnarne il tetto. Si esegue la perforazione prevista e gli ulteriori passaggi previsti dal protocollo sostituendo le boccole a seconda del diametro delle frese utilizzate.

La profondità del fresaggio è condizionata dall’utilizzo di stop montati sulle frese lunghe che vengono portati in battuta sul riduttore posizionato sulla sleeve. A preparazione del sito ultimata, viene inserito l’impianto (Figg. 19a, 19b). La profondità d’inserimento dell’impianto nello stesso modo delle frese è condizionata dall’utilizzo di un driver di montaggio calibrato sulla placca. Se è previsto un secondo impianto si ripete l’operazione una seconda volta, poi si smonta la placca e si passa all’altro lato.

Una volta posizionati gli impianti, si avvitano i MUA e si applicano i cilindri protesici per i provvisori adeguatamente modificati in altezza per la protesi prevista (Fig. 20). I pins ossei che erano serviti a stabilizzare la dima protesica prima di iniziare l’intervento, adesso con l’ausilio del posizionatore guidato, serviranno per orientare e stabilizzare la protesi provvisoria (Fig. 21).

La protesi provvisoria è quindi legata ai cilindri protesici con del materiale composito. Non appena i cilindri saranno adeguatamente legati al provvisorio, questo viene smontato e con pochi e semplici passaggi rifinito ed adattato alla funzione (Fig. 22). Nel frattempo si suturano le mucose.

Una volta posizionato il provvisorio e terminato l’intervento, tutti i casi trattati vengono sottoposti a controllo tc (Figg. 23, 24). Questo tempo è indispensabile per capire se l’impianto è collocato correttamente e se è posizionato nel sito anatomico scelto con la programmazione virtuale; le immagini scelte dalla programmazione virtuale vengono sottoposte a confronto con immagini tc post operatorie estrapolate con angolazioni equivalenti.

La sovrapposizione dei 2 diversi tempi ha dato risultati confortanti (Figg. 25a-25e). Lo studio attento e critico di tutti i passaggi e dei tempi che abbiamo realizzato, suggerisce che ci sia ancora molto da migliorare. I dettagli dell’hardware utilizzato, la tipologia delle due diverse placche che abbiamo concepito, la forma delle frese e dei riduttori, molti aspetti dei tempi protesici e tanti altri, sono tutti dettagli perfettibili.

Benché in generale la metodica sia passibile di miglioramento, i concetti principali che la caratterizzano si sono rilevati validi. Le caratteristiche fondamentali della metodica che ci ha portati a posizionare impianti così lunghi in un sito di dimensioni così limitate evitando i pericoli legati al dato operativo ed anatomico, sono assolutamente valide e rappresentano il fondamento di tutto il sistema.

Questo fatto ci incoraggia a seguire la strada intrapresa e a impiegare tutte le nostre energie nella cura dei dettagli. La metodica che descriviamo si presta ad ogni tipologia implantare esistente in commercio. È sufficiente adattare la sistematica e le boccole di guida alle caratteristiche del prodotto.

Per questo nostro studio abbiamo deciso di utilizzare impianti del tipo “Southern Implants ZIGAN”. Si tratta di un impianto in titanio di grado 4 con corpo liscio, porzione apicale trattata, del diametro di 3.5 mm. La porzione coronale è di 4 mm, reca un esagono esterno con piattaforma inclinata a 55 gradi. È fornito con lunghezze che vanno dai 30 ai 60 mm. Il motivo della scelta è legato all’assoluta semplicità di inserimento dell’impianto.

Dopo aver posizionato la nostra dima e prodotto gli accessi crestali, l’inserimento dell’impianto è preceduto da un passaggio con una prima fresa di guida che produce il foro d’accesso nell’osso zigomatico; in seguito si utilizza una seconda fresa di 2.9 mm di diametro che traccia il solco. Il passo seguente è inserire l’impianto.

La semplicità di questo protocollo e le caratteristiche macro strutturali dell’impianto Southern, sono stati i criteri che hanno guidato la nostra scelta.

Bibliografia

  • Branemark PI., Grondahl K., Ohrnell LO., Nilsson P., Petruson B., Svensson B., et al. Zygoma fixture in the management of advavced atropi of the maxilla: technique and long-team results.Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 2004;38:70-85.
  • Malo’ P., Rangert B., De Araujo Nobre M.. All on Four immediate function concept with Branemark system implants for completely edentulous maxillae: a 1-year retrospective clinical study. Clin Implant Dent Relat Res 2005;7(suppl 1):S88.
  • Galan Gil S., Penarrocha Diego M., Balaguer Martnez J., Marti Bowen E.. Rehabilitation of severely resorbed maxillae with zygomatic implants: an update. Med Oral Patol Cir Bucal 2007;12:E216-E220.
  • Aparicio C., Ouazzani W., Hatano N.. The use of zygomatic implants for prosthetic rehabilitation of the severely resorbed maxilla. Periodontol 2000-20008; 47;162-171.
  • Zhao Y., Skalak R., Branemark PI.. Analysis of a dentale prostesi supported by zygomatic fixture. La Jolla, CA: Department of bioengineering UC San Diego (and Insitute for applied biotechnology, Gothenburg Sweden), 1997:35.
  • Ujigawa K. , Dato Y., Tonogi M., Yamane GY.. Threedimensional finite elemental analysis of zygomatic implants in cranifacial structures. Int J Oral Maxillofac Surf 2007;36:620-655.
  • Malo’ P., De Araujo Nobre M., Lopes I.. A new approach to rehabilitatethe severely atrophied maxilla using extramaxillary implantsin immediate function: a pilota study. J prosthetic Dent; 2008:100:354-366.
  • Aparicio C., Ouzzani W., Aparicio A., Fortes V., Mulea R., Pascual A., et al. Extrasinus zygomatic implants: three years experiencefrom a new surgycal approach for patients with pronounced buccal concavities in the edentulous maxilla. Clin Impl Dent Res 2010; 12:55-61. [Epub 2008 dec 3].
  • Rossi M., Duarte LR., Mendonca R., Fernandes A.. Anatomical bases for the inserction of zygomatic implants. Clin Dent Relat Res 2008; 10:271-275.
  • Boyes-Varley JG., Howes DG., Lownie JF., Blackbeard GA. Surgical modification to the Branemark zygomaticus protocolin the treatment of severely resorbed maxilla: a clinica report. Int J Oral maxillofac implants; 2003: 232-237.
  • Van Steenberghe D., Malavez C., Van Cleynebreugel J., Bouserhal C., Dhoore E., Schutyser F., et al.. Accuracy of grill guides for transfer from threedimensional CT-based planning to placement of zygoma implants in human cadavere. Clin Oral Implants 2003;14:131-136.
  • Xiaojuin C., Ming Y., Yanping L., Yiqun W., Chengtao W.. Image guide ora implantologyand its applicazioni the placement of zygoma implants. Comput Methods Program Biomed 2009;93:162-173.
  • Atalay B., Doganay O., Saracoglu BK., et al.. Clinica Evaluation of Zygomatic implant_Supported Fixed and Removable prosthesis. J Craniofac Surg 2017:28:185-189.
  • Wang F., Monjie A., Lin GH., et al.. Reliability of four zygomatic implant-supported prosthesis for the rehabilitation of the atrophic maxilla: a sistemati review. Int J Oral Maxillofac Implants; 2015;30:293-298.
  • Carlos Aparicio: Zigomatic Implants, the Anatomy-Guided Approach. 2012 Quintessece Publishing United Kingdom, Co Ltd. London. ISNB 978-1-85097-225-9.
  • Tollardo J.. Il Posizionatore Guidato: modifiche della Tecnica Attuale Nella Protesi Implantare Immediata. Dental Tribune, January, 29th 2013.

 

Autori

Leone Rigo, Dottore in medicina e chirurgia, specialista in chirurgia maxillo facciale, libero professionista in Vicenza.
James Tollardo, Odt. in Camposampiero PD.
Guerino Caso,  Dottore in medicina e chirurgia, specialista in chirurgia maxillo facciale, libero professionista in Nocera Inferiore SA.

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