DT News - Italy - Sviluppo di un progetto interamente digitale dedicato alla protesi totale

Fabrizio Molinelli, Federico Guerci.

mar. 15 dicembre 2020

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La tecnologia digitale ha generato una rivoluzione nel mondo dell'odontoiatria e soprattutto dell'odontotecnica; ciò ha portato ad un inevitabile cambio di paradigma orientato a razionalizzare e snellire le procedure cliniche e tecniche con vantaggi sia di tempo sia economico.

Ci sono però in campo protesico settori dove questa rivoluzione fatica maggiormente ad affermarsi, in particolare nella protesi mobile, forse per una minore redditività ed una maggiore complessità di alcuni passaggi. In questo articolo descriveremo un flusso di lavoro clinico e tecnico in linea con le principali tendenze della nuova era digitale rivolto alla protesi totale. È necessario sottolineare che, malgrado la notevole offerta di strumenti e prodotti digitali, nella specifica disciplina della protesi totale il numero di casi documentati sono ancora pochi e di conseguenza mancano regole e protocolli specifici.

I lavori scientifici prodotti fino a questo momento appartengono ad un numero ristretto di autori. Tra questi vanno certamente segnalate le pubblicazioni del Prof. Lucio Lo Russo in cui vengono messe in evidenza le dinamiche di acquisizione dell'impronta ottica e le varie metodiche di progettazione e di produzione del dispositivo protesico totale in ambito digitale. Dai risultati ottenuti si evince che le potenzialità del digitale in questa specifica disciplina non mancano e, se coadiuvate da protocolli chiari, consentono di raggiungere risultati più che soddisfacenti. Naturalmente è necessario che tutti gli operatori del settore acquisiscano una maggiore consapevolezza delle potenzialità digitali e ciò accadrà con il tempo e con la progressiva messa a punto delle procedure e dalle verifiche cliniche.

Ci rendiamo conto che essere figli di una cultura analogica in cui il saper fare è il frutto dell'esperienza pratica individuale e la componente pratica svolta dal clinico direttamente sul paziente edentulo sembra impossibile da replicare in ambito digitale. Questo cambio di paradigma non necessita di un radicale cambiamento a tutti i costi ma richiede per forza un adattamento graduale e pragmatico nei tempi e nei metodi. Il criterio che abbiamo adottato in questo lavoro è stato quello della pianificazione digitale del flusso protesico clinico e tecnico, partendo dal progetto fotografico 2D elaborato successivamente in 3D per arrivare alla consegna della protesi in due soli appuntamenti.

Abbiamo iniziato il percorso digitale avvalendoci dell’esperienza maturata in tanti anni di utilizzo della fotografia nei piani di trattamento clinici e tecnici. La fotografia del viso è senza dubbio un'utilissima fonte di informazione mediante la quale possiamo agevolmente mettere in pratica le nozioni della teoria classica relativa ai parametri estetici e contestualizzare un cambiamento nelle linee estetiche con maggiore sicurezza. Le linee di riferimento estetiche, orizzontali e verticali, in fotografia, sono senz'altro più semplici da individuare e soprattutto favoriscono un'analisi particolarmente attenta, un'attenzione che nel protocollo classico spesso viene trascurata (Fig. 1a).

Caso clinico
Abbiamo deciso di presentare questo caso perché, pur nella sua peculiarità, ci ha consentito di raggiungere uno degli obiettivi che ci eravamo proposti: offrire protesi di qualità con il minor dispendio di tempo alla poltrona possibile, questo caso ci ha inoltre suggerito una sequenza di operazioni che presto protocolleremo per trattare la maggior parte dei casi di protesi mobile. La paziente A.B. di anni 75 si è presentata nel mio studio con la richiesta di rifare la protesi superiore. A.B. è portatrice di due overdenture con attacchi locator, la protesi superiore è agganciata a due impianti in posizione 13 e 23.

La protesi esistente non la soddisfaceva più dal punto di vista estetico, inoltre alcune piccole incrinature nella resina la rendeva a rischio frattura. Come da protocollo si procede alla realizzazione delle fotografie del viso. Le foto necessarie possono variare in funzione del progetto, da una ad un massimo di quattro, sempre frontali con sorriso pieno e con gli apribocca. In questo caso si è optato per l’utilizzo di una sola fotografia del viso a sorriso pieno (Fig. 1b). Sulla scorta delle fotografie e mediante un software dedicato, ho preparato una pre-visualizzazione del risultato finale da sottoporre al giudizio della paziente (Figg. 2, 3). La signora A.B. si è mostrata soddisfatta delle foto e si decide quindi di passare alla presa dell'impronta (Fig. 4). Ci è sembrato un caso ideale per lo scanner intraorale che sembra ormai aver superato i vecchi limiti e grazie alle nuove implementazioni di software si sta mostrando performante anche con la protesi rimovibile (Fig. 5).

In questo caso infatti ci troviamo a scansionare una protesi superiore senza palato e ciò consente di attuare un protocollo di doppia scansione con e senza protesi, iniziamo scansionando la protesi in situ (Fig. 6), poi si procede alla scansione del mascellare edentulo partendo dalla zona di palato libera (Fig. 7). Con questa metodica consegno al tecnico una precisa posizione del mascellare superiore edentulo rispetto all'inferiore questo ci consente di avere una precisa dimensione verticale di riferimento (Fig. 8).

Fig. 1a - Sulla foto correttamente centrata è possibile tracciare con facilità le linee di riferimento estetico orizzontali e verticali. Ad esempio la linea mediana, la linea bipupillare e l’andamento del piano incisale.

Fig. 1b - La fotografia fa la differenza nel progetto digitale, il viso deve essere centrato sulla linea mediana per consentire la visualizzazione corretta dell’emiarcata destra e sinistra.

Fig. 2 - La banca dati contenuta nel software Digital Preview consente di scegliere la forma proporzionalmente più idonea alla tipologia del viso del paziente.

Fig. 3 - L’analisi facciale in fotografia è un passaggio importante del progetto in cui è possibile scoprire quegli aspetti di disarmonia che possono facilmente sfuggire in una osservazione meno attenta dal vivo.

Fig. 4 - Il prima e il dopo è qualcosa che il paziente vede ed è libero di decidere se accettare, modificare o bocciare il risultato, quindi in un certo senso si sente coinvolto partecipando più attivamente al progetto.

Fig. 5 - Lo scanner intra-orale oggi è uno strumento con grandi potenzialità anche per la scansione dell’edentulia totale.

Fig. 6 - Scansione diretta in cavo orale della protesi totale esistente.

Fig. 7 - Scansione del mascellare superiore edentulo.

Fig. 8 - Le scansioni del rapporto intermascellare allineato nella dimensione verticale abituale della paziente.

Parte odontotecnica
Dal punto di vista odontotecnico la tecnologia digitale è senz’altro più familiare: software e hardware sono strumenti sempre più utilizzati nella quotidianità delle lavorazioni in laboratorio. In protesi rimovibile, totale e parziale, vale però lo stesso ragionamento fatto nella premessa: pochi i lavori clinici documentati e pochi i dati per stabilire con sicurezza che i protocolli di produzione “full digital” siano realmente convenienti. Per questo lavoro mi sono affidato ad un software di CAD Design dedicato alla protesi rimovibile, il 3D Denture Guide, un software che nasce come strumento CAD dedicato all’ortodonzia, il quale basandosi su criteri che prediligono il modello di sviluppo parametrico a quello delle modellazioni dei denti, risulta essere molto vicino alle esigenze del tecnico che si occupa di protesi Totale. Voglio precisare che questo software è totalmente autosufficiente, ciò significa che non necessita di una suite CAD di base per poter funzionare; questo aspetto a mio parere non è affatto trascurabile in termini di costi per una tipologia di utenza odontotecnica che si occupa prevalentemente di protesi rimovibile.

Nel lavoro di “Odontotecnico digitale” cambia il modo di comunicare le informazioni specifiche tra studio e laboratorio, la comunicazione si esprime prevalentemente in modo virtuale. Ho quindi ricevuto dall’odontoiatra solo materiale digitale, nessuna impronta fisica da colare per realizzare i modelli utili ad eseguire le fasi abituali di lavorazione. Il materiale digitale consiste esclusivamente nei File del progetto fotografico 2D e i File STL della scansione intraorale. Ho importato direttamente nel software 3D il file del progetto fotografico e allineato la foto con il File STL della scansione intra-orale (Figg. 9, 10). I passaggi successivi sono quelli che comunemente eseguo nella procedura classica analogica, in questo caso li ho eseguiti interamente in modalità virtuale. Passo con facilità a visualizzare lo spazio protesico con e senza protesi (Figg. 11, 12), controllo che i denti proposti dal software corrispondano a quelli utilizzati per la previsualizzazione (Figg. 13, 14) e avvio le fasi di montaggio.

Fig. 9 - Passaggio dell’allineamento tra il File STL del rapporto intermascellare con la fotografia.

Fig. 10 - L’allineamento tra 2D e 3D consente di poter contestualizzare il progetto 3D nella foto del viso.

Fig. 11 - La situazione intermascellare con le protesi stabilisce la situazione occlusale e la D.V.O. abituale della paziente.

Fig. 12 - La D.V.O. si mantiene ovviamente anche togliendo la protesi superiore.

Fig. 13 - La proposta del software mantiene la selezione fatta nel progetto 2D fotografico.

Fig. 14 - Il montaggio dei denti corrisponde alle linee di contorno dei denti fotografici del progetto 2D.

Nelle fasi di montaggio rispetto alla procedura analogica ho un grande vantaggio, posso visualizzare direttamente nella foto del viso gli spostamenti che eseguo sui denti (Fig. 15). Ultimato il montaggio e controllati i contatti occlusali passo a disegnare la placca e il template che fungerà da guida per riposizionare i denti commerciali sulla placca base definitiva (Fig. 16). Completo il lavoro esportando i File STL della placca base rosa e del Template guida per il rimontaggio. A questo punto si doveva decidere con quale materiale realizzare la placca base, se con resina convenzionale PMMA polvere/liquido oppure in PMMA fresato. Così come si conviene in un vero lavoro di gruppo, decidiamo di comune accordo clinico/tecnico per il PMMA fresato (Fig. 17). La protesi così progettata è pronta per essere assemblata e finalizzata per la consegna alla paziente. Parlare di assemblare una protesi è alquanto strano e impensabile fino a pochissimi anni fa ma il digitale è anche questo. L’assemblaggio è semplice e predefinito ma totalmente individuale perché elaborato sui dati della paziente. La placca base in resina fresata si connette con il template di riposizionamento in cui vengono inseriti i denti commerciali nell’esatta posizione predefinita nel progetto 3D. I denti si fissano alla placca con la cera e si completa la modellazione del corpo protesico (Figg. 18-20).

La finalizzazione si ottiene mediante resinatura convenzionale, unico passaggio analogico di tutto il flusso di lavoro fino ad ora descritto. Conclusioni Abbiamo iniziato utilizzando la metafora della rivoluzione e concludiamo con la conferma che la rivoluzione digitale è reale e sorprendentemente affascinante. Il caso presentato è un caso semplice ma rappresenta la quotidianità e certamente risponde alle domande più frequenti poste dalla maggior dei pazienti. Realizzare una protesi Totale in due sedute senza impronte fisiche, senza modelli, senza prova occlusale e senza prova estetica non è più una illusione da visionari ma è realtà. Alla consegna della protesi, il sorriso della paziente ci ha confermato che “si può fare” (Fig. 21).

Fig. 15 - Ogni spostamento o modifica di asse del dente è visibile direttamente nella foto del viso.

Fig. 16 - Vista di insieme del dispositivo guida che comprende la placca basale in rosso, il template di riposizionamento in grigio ed i rispettivi ingaggi che stabiliscono e assicurano il perfetto adattamento tra le due parti.

Fig. 17 - La placca base ottenuta per fresatura dal disco in PMMA.

Fig. 18 - Le parti che compongono il dispositivo di rimontaggio assemblate tra loro perfettamente.

Fig. 19 - La placca base fresata, il template ottenuto con la stampa 3D ed i denti commerciali perfettamente inseriti.

Fig. 20 - La protesi ultimata.

Fig. 21 - Il sorriso finale corrisponde egregiamente al progetto fotografico.

L'articolo è stato pubblicato su Dental Tribune Italian Edition n. 12/2020.

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