Risoluzione di una grave atrofia ossea con la tecnica della lamina corticale e materiali innovativi

La CBCT dell’arcata inferiore evidenziava una cresta ossea edentula molto riassorbita in senso orizzontale con uno spessore medio non superiore ai 3 mm (Figg. 1b, 1c). Dopo una preventiva seduta di igiene orale veniva programmato un intervento di rigenerazione ossea con ausilio della tecnica della lamina corticale (Fig. 2).
Gli obiettivi del piano di trattamento disegnato per questa paziente comprendeva nella prima fase l’inserzione degli impianti con conseguente incremento del volume osseo e alla scopertura degli impianti l’incremento dei tessuti molli, vista l’esigua quantità di gengiva aderente. Due impianti nell’emiarcata sinistra e quattro nell’emiarcata destra (Fig. 3).

Materiali e metodi
Dopo aver somministrato l’anestesia locale con Articaina con adrenalina 1.200.00 veniva eseguita un’incisone con lama 12 sulla cresta edentula facendo attenzione a dividere l’esigua quantità di gengiva cheratinizzata in maniera equa tra i due lembi, vestibolare e linguale. La cresta esposta confermava quanto osservato sulla CBCT, lo spessore in cresta era di 3 mm nella zona distale al canino e andava ad assottigliarsi fino ad 1 mm nella zona dei molari. In prossimità del sito 46 si trovava un residuo radicolare, che veniva rimosso e nella stessa posizione veniva inserito un impianto di diametro standard (4 mm) mentre gli impianti nei siti dei premolari e del secondo molare erano di diametro ridotto (3.5) (Fig. 4).
La rx post-operatoria evidenzia bene come nel sito 46 l’impianto fosse ancorato all’osso solamente dalla sua porzione apicale, mentre l’immagine clinica (Fig. 5) mostra quanto ognuno dei quattro impianti (Neodent-Straumann) presentasse una evidente deiescenza vestibolare con almeno 5-6 spire esposte fuori cresta e una evidente insufficienza di volume in senso orizzontale (Fig. 6). Per questa specifica situazione clinica si selezionò un materiale (GTO Osteobiol) da innesto con caratteristiche particolari, appiccicoso e capace di creare e mantenere il volume anche in una situazione anatomicamente sfavorevole. Questo bio-materiale è composto da osso suino collagenato associato a un gel termo sensibile (TSV gel) che gli consente di “gellificare” e diventare solido al contatto con l’umidità della bocca. Queste caratteristiche lo rendono facilmente plasmabile al difetto e nello stesso tempo stabile, dalla figura 6 si può notare come questa stabilità consenta di apporre una quantità di materiale adeguato a correggere il difetto della cresta e a proteggere le spire degli impianti altresì esposte (Fig. 7).

La procedura veniva completata utilizzando come “membrana” una lamina corticale fine (Lamina corticale Osteobiol) adeguatamente modellata, ritagliata, idratata con il coagulo del paziente e stabilizzata dall’appiccicosità dell’innesto e dai due lembi che la coprivano facendola aderire all’osso sottostante. In questa fase un ruolo cruciale è svolto dalle suture. Una o due suture a materassaio orizzontale con PTFE hanno lo scopo di comprimere la lamina in senso orizzontale e nello stesso tempo di produrre un posizionamento coronale dei tessuti, i lembi vengono poi approssimati con una sutura continua bloccante che garantisca una chiusura ermetica della zona (Figg. 8-9b). Questo tipo di innesto che sfrutta l’utilizzo di una membrana fatta di osso richiede tempi leggermente più lunghi di guarigione, e anche avendo effettuato un innesto di abbondanti proporzioni si decise di rientrare la zona a 6 mesi di distanza.
Sempre con anestesia locale e con un incisione che lasciasse una modica quota di gengiva aderente sul lato linguale, il lembo vestibolare venne scollato a tutto spessore evidenziando un’ottima mineralizzazione della lamina ed il mantenimento del volume orizzontale; (Fig. 10) si potrà anche notare come l’osso si sia formato e mineralizzato anche sopra le viti di copertura degli impianti.

Fu necessario utilizzare una fresa diamantata per rimuovere questo strato di osso per svitare le viti di copertura e connettere le viti di guarigione. Contestualmente alla scopertura degli impianti c’era in programma anche l’incremento dei tessuti molli vestibolari all’area ricostruita. Vista l’estensione della zona da incrementare e la scarsa quantità e qualità di tessuto palatale (nonché la difficoltà di accesso in una bocca relativamente piccola) si decise di utilizzare un sostituto del tessuto connettivo della stessa origine degli innesti (NovoMatrix, BioHorizons, Camlog). Questa matrice tissutale ha una peculiarità che lo rende unico e diverso dai prodotti simili, è confezionato pre-idratato, ricorda moltissimo il connettivo nativo, ha uno spessore di 1 mm e diverse misure. In questo caso si può vedere come con una striscia di 1.5 x 2.5 cm sia ben aumentata tutta la zona precedentemente innestata (Fig. 11). Vista la facile gestibilità e stabilità di questo nuovo tipo di innesto non era necessario suturarlo al tessuto sottostante o agli impianti, perciò venne semplicemente inserito al di sotto del lembo vestibolare poi riposizionato al collo delle viti di guarigione (Fig. 12).

Circa otto settimane più tardi si è potuto notare l’integrazione degli innesti (osseo e tessuto molle) e la notevole differenza nel volume vestibolare della cresta (Fig. 13). Tre mesi dopo la scopertura degli impianti e dopo che i tessuti erano completamente guariti venivano rilevate le impronte e finalizzate le corone in zirconia (Fig. 14). La rx rilevata a sei mesi dalla finalizzazione protesica (Fig. 15) dimostra la stabilità del complesso implanto protesico e la completa ricostruzione del difetto osseo circostante agli impianti.
La figura 16 evidenzia, se paragonata a quella iniziale, come la zona edentula inizialmente concava, presenti ora una forma convessa a protezione del restauro protesico.

Conclusioni
La corretta diagnosi e pianificazione di casi complessi è un fattore chiave nell’ottenere un risultato mantenibile nel tempo. Una componente fondamentale è rappresentata dalla conoscenza dei nuovi biomateriali e la loro corretta applicazioni in situazioni complesse. Nel caso presentato l’utilizzo di un innesto appiccicoso in una situazione anatomica sfavorevole, con le sue caratteristiche, ha favorito una guarigione rapida e senza complicazioni. La scelta di favorire l’utilizzo di una lamina fine rispetto a una spessa e rigida ha agevolato l’integrazione e l’ottima mineralizzazione della lamina stessa. La scelta di un impianto conico con una punta aggressiva ha facilitato la stabilità primaria (specialmente nel sito post estrattivo) anche laddove l’anatomia era sfavorevole. L’innesto di un biomateriale anziché connettivo autologo ha semplificato la procedura e azzerato la morbidità. Per questa ragione si ritiene che la conoscenza dei migliori, nuovi e innovativi biomateriali rappresenti la strada da seguire per rendere in futuro semplici procedure altresì complesse.

Bibliografia
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L'articolo è stato pubblicato su Implants international magazine of oral implantology Italian Edition 1/21.

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