Dental Tribune Italy

Riabilitazione complessa protesico-parodontale

By P. Casella
November 25, 2015

La paziente è giunta alla mia osservazione per insoddisfazione funzionale della riabilitazione protesica esistente. Nell’anamnesi patologica non è presente nulla di rilevante ai fini odontoiatrici. Circa 10 anni prima la paziente era stata riabilitata con protesi fisse in metallo-ceramica che interessavano tutta l’arcata superiore e i settori posteriori dell’arcata inferiore, che le causano difficoltà masticatoria e al mantanimento igienico soprattutto nell’arcata superiore.

Riferisce che, due anni prima della mia visita, sono stati inseriti due impianti in zona inferiore destra e, sei mesi prima, un impianto in zona inferiore sinistra non ancora caricato.
Lamenta rumori articolari con dolorabilità all’ATM sinistra che peggioravano dopo i ripetuti molaggi cui riferisce essere stata sottoposta; si nota l’apertura di un diastema tra gli incisivi centrali superiori (Figg. 1-8). L’esame stomatologico evidenzia la curva del sorriso inversa e il piano occlusale obliquo; le superfici occlusali delle corone sono abrase con esposizione del metallo in alcuni punti e alcuni margini sono incongrui. Si nota la presenza di recessioni gengivali sia vestibolari sia palatali e di tatuaggi gengivali soprattutto nell’arcata inferiore. Sono presenti corone provvisorie in resina sugli impianti in posizione 4.6 e 4.7.
L’overjet è di 3 mm, l’overbite è di 2 mm, la guida canina sinistra è accettabile, mentre la destra e la protrusiva sono poco rappresentate; ci sono contatti di non lavoro sul lato sinistro. Si rilevano scrosci e rumori articolari.
La situazione clinica evidenzia una morfologia occlusale inadeguata che, unitamente ai molaggi cui la paziente è stata sottoposta, ha fatto perdere stabilità occlusale; questo, anche a causa delle guide anteriori poco efficaci, determina una postura mandibolare tendente verso avanti e sinistra che potrebbe spiegare la presenza dei diastemi tra 11-21 e 23-24 e la comparsa dei disturbi funzionali.

embedImagecenter("Imagecenter_1_2043",2043, "large");

L’esame parodontale evidenzia una compromissione moderata in termini di perdita di attacco, presenza di piccoli difetti angolari, poca infiammazione tissutale e lieve sanguinamento al sondaggio palatale agli elementi 14, 13, 12. I difetti più importanti sono sulla radice palatina del 26 di 6 mm e sul 17 con una profondità di sondaggio di 7 mm (Fig. 9, biotipo tessutale sottile).
L’esame radiografico evidenzia la presenza di numerosi denti devitali e di perni-moncone di generose dimensioni. Si nota la presenza di lesioni endodontiche a carico degli elementi 36, 24, 26. Lieve riduzione del supporto osseo superiore di tipo orizzontale; presenza di un impianto in posizione 37 ancora sommerso (Fig. 10).
La diagnosi è di parodontite cronica dell’adulto di grado moderato, qualche lesione endodontica e perdita di stabilità occlusale con una probabile correlazione tra la situazione occlusale e la difficoltà masticatoria.
Il piano di trattamento si articola nelle seguenti fasi:

  • riapertura dell’impianto in posizione 37 ancora sommerso, e presa di un’impronta di posizione per far confezionare un primo provvisorio;
  • rimozione dei manufatti protesici esistenti, a eccezione dei provvisori su impianti in posizione 46, 47; applicazione di provvisori prelimatura in resina acrilica e sull’impianto posizione 37;
  • applicazione, previa impronta di precisione e arco facciale a valori arbitrari, di secondi provvisori armati; con questa serie di provvisori verrà aumentata la dimensione verticale di 2 mm per poter ripristinare i volumi dentali ideali e per correggere i piani occlusali troppo accentuati del lavoro precedente;
  • terapia canalare al 24 e ricostruzione moncone con perni in fibra di carbonio e composito duale;
  • ad ausilio diagnostico per l’elemento 36, è stata eseguita una CBCT (cone beam) che evidenziava un’ottima sagomatura e otturazione tridimensionale dei canali radicolari, lasciando intuire che un ritrattamento ortogrado difficilmente avrebbe portato a guarigione; pertanto si è preferito programmare una rizectomia della radice mesiale durante la chirurgia resettiva comunque prevista per il sestante 4;
  • non sono previsti altri ritrattamenti endodontici per la presenza di grossi perni, che ne sconsiglia la rimozione, e perché le cure canalari esistenti eseguite più di dieci anni prima non presentano lesioni apicali e non hanno mai dato manifestazioni acute;
  • chirurgia osseo-resettiva per eliminare i difetti parodontali presenti e contemporaneamente ottenere un allungamento delle corone cliniche dei monconi ai sestanti 1, 2, 3, 4;
  • la prima chirurgia resettiva sarà al gruppo frontale superiore, al fine di lasciare più tempo alla maturazione dei tessuti prima della finalizzazione;
  • dopo la rivalutazione finale, si procederà alla costruzione del manufatto definitivo in metallo-ceramica; l’arcata superiore sarà splintata per dare maggior robustezza e stabilità complessiva; l’arcata inferiore con corone splintate 34, 35, 36 e 44, 45. Gli impianti saranno protesizzati separatamente dai pilastri naturali e le corone verranno avvitate tramite viti linguali a mesostrutture in titanio.

Dal momento che il ripristino di una funzione masticatoria ottimale è uno degli obiettivi prioritari della riabilitazione, per ottenere la massima precisione occlusale il lavoro definitivo sarà realizzato in articolatore a valori individuali, ricercando l’asse cerniera terminale della paziente con una registrazione assiografica. La preparazione preliminare dei pilastri protesici viene effettuata con linea di finitura verticale a finire o lama di coltello (Figg. 11-17). Le impronte per i provvisori armati sono state rilevate a distanza di 10 giorni dal posizionamento dei prelimatura. Nella stessa seduta sono stati estratti gli elementi 26 per la compromissione parodontale ed endodontica e la radice palatale del 16 per la presenza di una rima di frattura verticale (di conseguenza si è comunicato al laboratorio di eliminare i due denti dai modelli) (Figg. 18, 19). Abbiamo quindi fornito al laboratorio per i provvisori armati: modelli dei primi provvisori; foto del viso con i primi provvisori; dimensione verticale; impronte e cera di centrica e arco facciale a valori arbitrari. I provvisori armati sono costruiti in muffola con resina polimerizzata a caldo. Con questa serie di provvisori la dimensione verticale è stata aumentata di 2 mm.

Dopo pochi giorni dal posizionamento, la paziente riferisce una migliore e più stabile funzione masticatoria e la riduzione dei rumori articolari determinando una sensazione di maggior confort complessivo (Figg. 20-25). Come già anticipato la prima chirurgia ha interessato il gruppo frontale superiore ed è stata una chirurgia osseo-resettiva con osteoplastica e ostectomia, lembo vestibolare a spessore parziale e lembo palatino assottigliato secondo Corn; sutura a materassaio verticale esterna ancorata in seta 4-0 (Figg. 26-28). Non è stata eseguita preparazione intraoperatoria dei monconi per non aumentare lo spazio mesio-distale tra le radici rendendo più difficoltosa la ricrescita delle papille, mentre nelle chirurgie resettive dei settori posteriori è stata eseguita la preparazione intraoperatoria dei monconi con ribasatura intraoperatoria dei provvisori. Al momento della rivalutazione abbiamo constatato che lo stato di salute dei tessuti è molto buono grazie anche all’eccellente compliance della paziente; l’esame radiografico evidenzia l’assenza di difetti ossei e le lesioni endodontiche sono in via di guarigione. Il sorriso non scopre oltre i tre quarti degli incisivi superiori, quindi la paziente stessa ha ritenuto accettabile la leggera discrepanza tra le parabole gengivali dei suddetti elementi (Figg. 29-31). La cartella parodontale di rivalutazione mostra dei sondaggi sotto i 3 mm pertanto si può procedere con la finalizzazione. La finalizzazione protesica inizia con la preparazione definitiva dei monconi, quindi i provvisori vengono ribasati e si allungano i margini con la tecnica “pepe e sale”, rimanendo sempre distanti di circa 1 mm dai tessuti (Figg. 32-34). Si condizionano i tessuti a livello delle selle edentule e si crea sul provvisorio la falsa radice mesiale del 36. In una seduta successiva viene eseguita l’assiografia della paziente individuando l’asse cerniera terminale e registrando i tragitti eccentrici. L’asse cerniera terminale viene marcato sulla cute della paziente con un tatuaggio puntiforme in modo da ritrovarlo quando si riprenderà l’arco facciale per il rimontaggio in articolatore (Figg. 35-37).
Nella stessa seduta vengono rilevate:

  • impronte definitive con cucchiai individuali in resina e tecnica di retrazione gengivale a doppio filo;
  • chiave di verifica della posizione dei due impianti adiacenti;
  • 3 cere di centrica per il montaggio dei modelli in articolatore.

Al laboratorio vengono forniti, per il manufatto definitivo: i modelli dei secondi provvisori; foto del viso con i secondi provvisori; impronte; 3 cere di centrica; registrazione assiografica individuale; dimensione verticale; e colore rilevato con lo spectroshade.
Quindi i modelli master ci vengono rispediti ed effettuiamo personalmente il montaggio in asse cerniera terminale con la verifica delle tre cere e split cast (tecnica di Lauritzen) (Figg. 38-39). Per le fusioni la lega utilizzata è oro-platino-palladio (Figg. 40-46). La struttura dell’arcata superiore è inizialmente frazionata in tre parti con la predisposizione per le saldature secondarie che saranno eseguite dopo il rimontaggio. Avendo utilizzato la metodica DCS quando si è rilevata l’impronta di posizione degli impianti, per le corone avvitate è possibile passare direttamente alla prova della ceramica nella fase di biscotto. Le prove di adattamento interno delle travate auree sono effettuate con l’ausilio di un cemento zoe. In una seduta successiva si provano le ceramiche a biscotto e si eseguono le necessarie valutazioni estetiche e le prove fonetiche. Lavorando in asse cerniera terminale in questa fase si confezionano in bocca solamente le guide anteriori (Figg. 47-53).

Per il rimontaggio viene ripreso l’arco facciale utilizzando i tatuaggi cutanei della prima assiografia; poi vengono rilevate 3 cere di centrica e le impronte delle ceramiche a biscotto.
Dal momento che l’arcata superiore è ancora frazionata, le ceramiche vengono bloccate da una dima in resina. Anche il rimontaggio viene eseguito in studio con la verifica delle tre cere e split cast (tecnica di Lauritzen) (Figg. 54-56). Si arriva quindi al lavoro finito (Figg. 57-60). Con il lavoro definitivo vengono confezionati dal laboratorio due additional in disilicato di litio, programmati in fase di ceratura, da cementare ai canini inferiori per ottenere una buona anatomia delle superfici palatali dei canini superiori (Figg. 61-65). Il manufatto viene cementato dopo averlo lasciato in prova per 24 ore. Infine, la paziente è stata dotata di un night-guard in resina morbida ed è stata inserita in un programma di mantenimento igienico trimestrale (TPS) con radiografie e sondaggi di controllo periodici (Figg. 66-74).
Dal momento che il ripristino di una adeguata funzione era l’obiettivo principale della nostra riabilitazione, credo che, lavorando a valori individuali in asse cerniera terminale, l’obiettivo sia stato raggiunto, anche grazie all’eccellente collaborazione della paziente che, peraltro, riferisce piena soddisfazione estetica e masticatoria.

 

L'articolo è stato pubblicato su Lab Tribune Italian Edition, novembre 2015.

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

© 2019 - All rights reserved - Dental Tribune International