Dental Tribune Italy

Restauri diretti complessi in composito Ormocer nella regione posteriore. Caso clinico

By C. Tam
January 11, 2017

Per motivi economici, i pazienti e i dentisti spesso si trovano obbligati a usare materiali da restauro per il trattamento di ampi difetti estetici funzionali e strutturali. Questo caso clinico dimostra come un innovativo composito ceramico, organicamente modificato, con uno stress da contrazione e una contrazione del volume particolarmente bassi, possa essere utilizzato per restaurare i denti, preservando la sostanza dentale. La funzionalità occlusale è fondamentale per la longevità del restauro.

Una paziente donna di 71 anni si è presentata in studio richiedendo la sostituzione dei restauri in composito incongrui e di dimensione eccessiva del primo e del secondo molare inferiori di destra (46 e 47). La corona naturale presentava ancora una piccola quantità di struttura residua e la paziente non desiderava rimuovere ulteriore struttura dentale. Per motivi economici, la paziente non desiderava alcun trattamento protesico, come restauri in ceramica. Alla paziente è stato consigliato un complesso onlay diretto in resina che necessitava di una riduzione della cuspide funzionale e non funzionale. Con questo approccio non convenzionale era importante che il design occlusale tenesse in considerazione i punti di forza e quelli di debolezza sia del materiale da restauro sia della struttura dentale residua.
Alla paziente è stata somministrata anestesia locale con una tubofiala di articaina al 4% con adrenalina 1:100.000, i denti sono stati isolati con una diga di gomma prima della rimozione dei restauri esistenti. Al fine di assicurare una base di dentina dura, esente da carie, sono stati eseguiti tre controlli consecutivi con un rilevatore di carie (Caries Marker, VOCO). È stato misurato lo spessore delle cuspidi residue ed è risultato essere di 3 mm alla base. I margini sono stati fortemente bisellati per massimizzare la quantità del materiale da restauro pianificata con una riduzione minimale nella regione delle cuspidi, ottenendo così un’ampia superficie di contatto. Per le aree della cavità da trattare, non sono stati pianificati contatti in centrica o altri contatti funzionali estesi.

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Le preparazioni sono state micro abrase con aria con ossido di alluminio da 27 micron. È stata poi eseguita una mordenzatura selettiva dello smalto con acido ortofosforico al 33%, seguita da adesione con Futurabond U (VOCO). Le cuspidi linguali del dente 46 sono state create a mano libera, utilizzando la tinta universale di Admira Fusion x-tra, un composito a base di pura ceramica per tecnica bulk-fill. Le cuspidi sono state allargate verso l’aspetto centro-occlusale progressivamente in incrementi di 2 mm. In questo caso, il fattore fondamentale è stato di non applicare questo materiale bulk-fill in una massa unica, assicurando così ogni volta la massima profondità di polimerizzazione.
Il vantaggio di Admira Fusion x-tra è l’aumentata profondità di polimerizzazione, tipica di questo materiale da restauro. Dopo aver polimerizzato la base delle cuspidi linguali, è stata utilizzata una matrice sezionale (V3, Triodent). Nell’area del pavimento gengivale del box prossimale, è stata utilizzata una piccola quantità di Admira Fusion Flow (tinta A3, VOCO) in tre incrementi da 0,25 mm (estremamente sottili) per assicurare la completa e massima ibridizzazione marginale e l’adattamento. Le creste marginali sono poi state completate in modo incrementale con Admira Fusion x-tra (tinta U).

I lobi buccali sono stati stratificati in modo individuale con Admira Fusion x-tra prima di utilizzare la tecnica di caratterizzazione intralobo di Tam (marrone, FinalTouch, VOCO) per personalizzare il tono del colore. Nel passaggio successivo, le cuspidi linguali sono state modellate in modo individuale, completando così il design dell’anatomia occlusale. Dopo la completa finitura del dente 46, sul dente 47 è stata applicata una matrice (Omnimatrix, Ultradent: cresta marginale distale; V3 Triodent: cresta marginale mesiale). Il dente 47 è stato stratificato in modo similare, utilizzando nuovamente la tinta universale del materiale per tecnica bulk-fill (Admira Fusion x-tra).
Sulle creste triangolari dei denti 46 e 47 è stata applicata una piccola quantità di colore bianco per l’individualizzazione (FinalTouch, VOCO) imitando l’ipocalcificazione dello smalto. È stato poi applicato uno strato di glicerina e il composito è stato polimerizzato completamente attraverso la glicerina al fine di evitare lo strato di inibizione dell’ossigeno. Si sono rese necessarie solo minime modifiche occlusali. Prendendo in considerazione le caratteristiche fisiche dell’Ormocer (elevata resistenza alla compressione e bassa flessibilità), l’occlusione è stata strumentata per instaurare lievi punti di contatto centrici, senza contatti laterali estesi o interferenze. I restauri sono stati rifiniti sotto acqua spray e lucidati a elevata brillantezza con uno strumento per lucidatura monofase (Dimanto, VOCO).

Razionale per la scelta del materiale
L’odontoiatria geriatrica sta diventando una parte sempre più importante della pratica clinica quotidiana. L’obiettivo principale di questa parte di popolazione è essenzialmente conservare la funzione senza costi elevati. La maggior parte degli individui più anziani non è propensa a investire molte risorse per i propri denti. In vista di ciò, è essenziale comprendere le caratteristiche fisiche dei materiali da restauro diretto e indiretto, al fine di progettare il restauro corretto.
I compositi hanno un’elevata resistenza alla compressione, ma solo una bassa resistenza tensile e flessibilità. La resistenza alla compressione dello smalto è di 384 MPa e quello della dentina è di 297 MPa. Al contrario, la resistenza alla flessione della dentina è 165,6 MPa. La resistenza alla compressione di Admira Fusion x-tra è di 307 MPa, mentre la sua resistenza alla flessione è di 132 MPa; valori accettabili rispetto a quelli della sostanza dentale naturale.
Il vantaggio principale di Admira Fusion deriva dalla sua composizione, in quanto non contiene alcun monomero metacrilato convenzionale e quindi permette un restauro più biocompatible (è essenzialmente un composito a base di pura ceramica compatibile con tutti i sistemi adesivi). Nello stesso tempo, la composizione da una contrazione volumetrica estremamente bassa (1,25%), la più bassa di qualunque altro prodotto attualmente disponibile sul mercato. Anche la capacità di mantenere un sigillo marginale ottimale è fondamentale per i restauri di II classe, soprattutto nel caso di un restauro con margini che aderiscono alla dentina sotto alla giunzione amelocementizia.
Arora e collaboratori hanno studiato il ruolo dei compositi flowable per quanto riguarda l’integrità marginale dei restauri di II classe sotto la giunzione amelocementizia e hanno trovato una significativa riduzione della microinfiltrazione quando si utilizza un liner in composito flowable, invece di un composito condensabile1. La premessa di questo studio è che il primo punto di fallimento dei restauri di II classe generalmente è al margine del restauro, nella regione del pavimento del box prossimale, soprattutto quando localizzato sotto gengiva. Quindi, la contrazione volumetrica e lo stress da contrazione sono due ulteriori fattori importanti per l’elevata precisione e integrità marginale.

Lo stress da contrazione estremamente basso (3,71 MPa) di questo materiale per tecnica bulk-fill, in combinazione con un’elevata profondità di polimerizzazione, assicurano la massima integrità marginale, soprattutto se utilizzato in piccoli incrementi come un composito convenzionale. Per quanto riguarda l’evitare l’irritazione gengivale, la biocompatibilità riveste un ruolo importante e i compositi a base di ceramica sono meno inclini alla formazione di biofilm rispetto ai compositi.
Il notevole effetto camaleonte di questo materiale, combinato con le ottimali proprietà di lavorabilità, lo rendono il prodotto d’elezione per il 90% dei restauri posteriori nel mio studio. Combinato con le tinte di individualizzazione facili da applicare della gamma FinalTouch, mi permette di aumentare considerevolmente l’efficienza, l’estetica, la predicibilità e l’integrità marginale, tutto ciò essenzialmente con un solo materiale intelligente.

Bibliografia
1. Arora, R., Kapur, R., Sibal, N. e Juneja, S. Evaluation of Microleakage in Class II Cavities using Packable Composite Restorations with and without use of Liners. Int J Clin Pediatr Dent. 2012; 5 (3):178-184.

L'articolo è stato pubblicato su Cosmetic Dentistry Italian Editionn, dicembre 2016.

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