Quattro punti da non dimenticare nella programmazione implantare

Ma se questi sono i punti di arrivo di un buon trattamento implantare quali sono i check points’ che assolutamente non possono essere tralasciati se si accinge a riabilitare un paziente totalmente o parzialmente edentulo? La letteratura scientifica è piena di protocolli diagnostici e progettuali sia tradizionali sia che si avvalgono di procedure digitali. Lo scopo di questo articolo è quello di proporre una checklist per la progettazione di un caso riabilitativo. I punti chiavi di questa checklist provengono dal protocollo Total Face Approach del Lake Como Institute.

 _Analisi della posizione condilare con concomitante verifica della salute dell’articolazione temporo-mandibolare
Per quanto non si possa asserire che esista una correlazione diretta fra patologia disfunzionale cronica della ATM ed occlusione è vero tuttavia che le modificazioni delle componenti verticali delle forze occlusali sui condili possono indurre una patologia articolare. Sempre in correlazione al punto 1 è importante stabilire la posizione corretta dei condili ogni qualvolta si modificano i rapporti verticali occlusali. Come riferimento posturale sul quale costruire il pattern occlusale nella maggior parte dei soggetti parzialmente edentuli si stabilisce la cosiddetta Rest Position Condilare. Se invece il paziente è totalmente edentulo? Secondo i parametri della costruzione della protesi totale rimovibile la ricerca della relazione centrica condilare è la condizione anatomica e funzionale che garantisce una ripetitività della postura mandibolare. La relazione centrica condilare porta la mandibola in una posizione ideale al fine di ricercare la dimensione verticale occlusale fruibile in termini di riabilitazione dentaria.

_Parametri estetici
L’analisi estetica del viso del paziente può essere un processo lungo e meticoloso. In questo ambito si propone, a sua volta, una checklist semplice che ha il vantaggio di fornire utili informazioni. Cosa è necessario? Bisogna eseguire delle fotografie cliniche del paziente extraorali e intraorali secondo il protocollo LCI (Fig. 1). Come devono essere usate queste fotografie? La fotografia frontale permette di valutare le proporzioni facciali secondo la suddivisione in terzi del volto del paziente (Fig. 2): si evidenzia così se il paziente è ben proporzionato (normovertibite) o se invece presenta un biotipo facciale short o long face. La fotografia frontale con il sorriso è utile per valutare l’estetica del sorriso sulla base dell’esposizione gengivale, della simmetria del sorriso e delle caratteristiche di mini e micro estetica della dentatura e del parodonto. È inoltre possibile sfruttarla per qualsiasi progetto di Smile design. È importante anche valutare l’altezza del labbro superiore che si esegue calcolando la distanza tra il punto Subnasale e Stomion (Fig. 3). L’altezza del labbro superiore è importante perché più il labbro superiore è alto e lungo minore sarà l’esposizione dentale. Al contrario un labbro superiore corto determinerà più facilmente esposizione dentale. Mediante la fotografia del profilo si analizza il piano estetico di Ricketts. Si traccia una linea dal punto Pronasale al Pogonion molle e si valuta la distanza del labbro superiore e inferiore rispettivamente alla linea appena disegnata. Presenta valori norma di 2 mm per il labbro inferiore e 4 mm per quello superiore. Ciò fornisce una stima della proiezione anteroposteriore del mascellare superiore e della mandibola (Fig. 4). In seguito si valuta l’angolo naso-labiale ovvero quello fra il punto pronasale e il subnasale e il labbro superiore (Fig. 5). Presenta valori norma medi di 85°-105°. L’angolo naso-labiale è un importante indice del corretto supporto labiale e del risultato estetico finale. Infatti un angolo chiuso indica una prominenza sagittale del mascellare superiore, se invece è molto aperto, come accade nei pazienti edentuli, ciò indica un ridotto o assente sostegno del labbro superiore. Tanto più l’angolo sub-nasale risulterà aperto più potremo gestire la forma e la dimensione della componente vestibolare dell’arcata da riabilitare. Diversamente se avessimo un angolo sub-nasale ridotto la libertà di progettazione sarebbe inferiore. Guardando la CBCT mascellare del nostro paziente in modalità trasparenza, con la quale è possibile visualizzare i tessuti molli rispetto alla componente scheletrica, si può apprezzare l’esistenza di una correlazione tra la posizione dell’asse incisale anteriore e il supporto labiale (Fig. 6). Lungo la verticale passante della spina nasale anteriore dovrebbe essere collocato il punto più sporgente della corona clinica dell’incisivo superiore (Fig. 7).

_Parametri scheletrici
È ormai assodato che utilizzare immagini tridimensionali delle basi ossee sia estremamente utile per progettare la posizione implantare più corretta in modo predicibile. Per utilizzare al meglio questo punto è importante che l’acquisizione della CBCT segua alcuni accorgimenti. Il paziente durante l’acquisizione deve mantenere la mandibola in relazione centrica condilare, se edentulo, o in rest position con i denti a contatto, se parzialmente edentulo. In caso di edentulia totale la relazione centrica si mantiene con l’ausilio di masticoni e testati in bocca al paziente (Fig. 8). Si opterà per un field of view idoneo ovvero che copra l’area delle due basi mascellari di almeno 8/10 cm (come forniti dalla maggior parte delle apparecchiature CBCT ad utilizzo odontoiatrico). La testa del paziente va mantenuta in posizione naturale, detta Natural Head Position. Ottenuta la scansione, prima di procedere alla progettazione impiantare, si può utilizzare il rendering 3D per analizzare alcuni parametri scheletrici. Se possibile si sceglie la modalità in trasparenza così da visualizzare sia i tessuti molli perilabiali sia quelli ossei (Fig. 6). Si effettuano due tipi diversi di analisi.

_Analisi sagittale
Utilizzando l’opzione linea si traccia una verticale dalla spina nasale anteriore al Pogonion duro. In seguito con l’opzione misura millimetri si calcola la distanza dal punto A e B alla linea tracciata. La prima distanza presenta un valore norma di 0 ±3 mm (Fig. 6). In particolare se il punto A si trova molto arretrato, oltre 5/7 mm, è un indice di atrofia sagittale importante che va prontamente analizzato. Per quanto riguarda la distanza punto B-linea, misure inferiori a -3 mm indicano retrognazia mandibolare, se superiori a +3 mm invece protrusione mandibolare (Fig. 9).

 _Analisi verticale
È necessario fare la seguente premessa. Si ricorda che deve esserci una distanza minima fra la cresta edentula mascellare e quella mandibolare o fra cresta edentula e arcata dentaria opposta per poter inserire l’impianto, la componentistica protesica e la corona stessa. Le distanze minime richieste possono essere disponibili nei casi di short face scheletrica: la dimensione verticale occlusale è ridotta e, in dentizione naturale, si verifica un compenso con ipoeruzione dentale e curva di spee accentuata. Nel caso opposto, ovvero di long face, è spesso necessario valutare se l’arcata dentaria riabilitata può essere inserita in un quadro occlusale di overjet e overbite adeguato lungo la linea estetica del sorriso. Ritornando alla ricostruzione 3D di mascellare e mandibola in modalità trasparenza (caso totalmente edentulo) si traccia una linea occlusale ipotetica passante per la metà della distanza fra cresta edentula superiore ed inferiore e passante per il punto Stomion. Si misura quindi la distanza fra la cresta nell’area incisale e molare sia superiormente sia inferiormente rispetto alla linea occlusale disegnata in precedenza. Si raffrontano le misure ottenute con la tabella di confronto (Tab. 1). Vanno calcolate le dimensioni degli elementi dentari. Il deficit verticale deve essere compensato con interventi chirurgici o con una protesizzazione di compenso verticale.

                                                             Cement-retained                                                Screw-retained

Dimension	Porcelain crow	Porcelain crow	Porcelain crow	Porcelain crow
Implant platform to bone	0.5	0.5	0.5	0.5
Abutment collar height	0.5	0.5	0.5	0.5
Abutment height	5.0	5.0	3.0	3.0
Cement space	0.5	0.5	NA	NA
Ceramic core or metal substructure material	0.2	NA	NA	NA
Porcelain occlusal material	2.0	NA	2.0	NA
Metal occlusal material	NA	1.5	NA	NA
Total	9.0	8.0	6.0	5.0

_Parametri occlusali e forma d’arcata
In una progettazione implantare così come in un trattamento ortodontico non si può prescindere dalla valutazione della forma delle arcate e dei rapporti interarcata in senso verticale e trasversale. Con riferimento alla classificazione di Andrews, è necessario valutare le sei chiavi dell’occlusione:

_ 1^a Chiave, ovvero rapporto intermolare: per ottenere la massima intercuspidazione ideale è necessario che la cuspide mesiovestibolare del secondo molare inferiore sia in contatto con la cuspide distovestibolare del primo molare superiore. Ciò non prescinde dalla valutazione dell’occlusione seguendo la classificazione di Angle (I, II, III classe molare).
_ 2^a Chiave, ovvero angolazione delle corone in senso mesio - distale.
_ 3^a Chiave, ovvero angolazione delle corone: ciò viene inteso, a differenza della chiave precedente, come il grado di torsione in senso vestibolo - linguale.
_ 4^a Chiave, ovvero rotazione delle corone: si sottolinea che i denti in normo - occlusione non devono presentare rotazioni.
_ 5^a Chiave, ovvero punti di contatto: l’occlusione ideale deve essere caratterizzata da punti di contatto molto serrati.
_ 6^a Chiave, ovvero Curve di Wilson e Spee: entrambe devono essere poco accentuate, poiché soprattutto quella di Wilson può essere indice di asimmetria scheletrica. La curva di Spee deve prevedere una curvatura da 0 a 2,5 mm.

È inoltre importante valutare che le radici degli elementi dentari o la fixture implanatre siano ben collocate nella rispettiva componente ossea. Bisogna considerare che in un paziente totalmente edentulo, di solito, l’ampiezza mandibolare è quasi sempre conservata rispetto alla base mascellare. Quest’ultima risulta sufficiente quando la distanza fra le cuspidi mesiovestibolari del primo molare superiore è uguale alla distanza fra le fosse centrali dei primi molari inferiori (Fig. 10). Per verificare l’ampiezza mascellare, in un paziente edentulo, rispetto alla base mandibolare esistono due opzioni:

1_ Ceratura diagnostica con montaggio in articolatore e verifica dei parametri precedentemente esposti;
2_ Simulazione al computer utilizzando software di programmazione implantare protesicamente guidata sfruttando le librerie dentali (Fig. 7).

Quest’analisi preliminare dei rapporti trasversali è molto importante se si considera il fattore legato alla gestione dell’area neutra linguale e dei due vestiboli laterali. I denti devono essere collocati all’interno della zona neutra affinché le forze muscolari centripete delle guance e centrifughe della lingua si controbilancino in modo armonico e funzionalmente idoneo. Di conseguenza l’occlusione risulterà bilanciata e stabilizzata, mantenendo un’efficiente funzione e fonazione. Per quanto riguarda il secondo fattore, questo è legato alla tipologia di protesi e ai profili di emergenza che non devono essere utilizzati come mezzi compensatori dei deficit trasversali (Fig. 11).

_Conclusioni
Seguire una checklist diagnostica è il metodo più semplice per mettere in atto una procedura veloce ed efficiente. Nessun trattamento, sia esso semplice o complesso, dovrebbe essere intrapreso se non è stata eseguita in precedenza una fase diagnostica equilibrata del caso in esame. Le tre componenti fondamentali di una fase diagnostica sono:
_ Eseguire un esame clinico completo;
_ Richiedere gli esami strumentali specifici per il caso in oggetto;
_ Utilizzare un percorso diagnostico che porti alla stesura di una problem list. Una diagnosi è infatti un piano di trattamento.

I 4 punti analizzati, ovvero posizione condilare e diagnosi articolare, valutazione estetica e scheletrica ed analisi occlusale e della forma d’arcata, sono di veloce attuazione, senza dire che richiedono un’indagine clinica obiettiva e uno studio dei record fotografici e radiologici ormai accessibili a tutti. La documentazione raccolta viene puntualmente riportata nella scheda diagnostica; può essere inoltre utilizzata come mezzo comunicativo con il paziente. Ciò dimostra che dietro ad un percorso terapeutico esiste una fase diagnostica che impegna l’operatore. Da ultimo ma non meno importante, i records raccolti e le cartelle diagnostiche sono uno strumento medico legale che protegge il clinico in caso di contenzioso medico - legale. Di fronte ad un conflitto il poter dimostrare che il medico ha studiato e progettato il caso mediante la citata documentazione protegge comunque l’operatore nel giudizio finale.

_bibliografia
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