DT News - Italy - Procedura per il controllo dell’AP/EP (Air Polishing Ergonomics Procedure): tecnica, sicurezza e comfort del paziente

C. Sanavia

mer. 6 aprile 2016

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La tecnica dell’air polishing (AP) è sempre più utilizzata in odontoiatria e nell’ambito dei trattamenti igienici orali. Nata per eliminare le forti pigmentazioni dalle superfici dentali, oggi grazie a differenti polveri e dispositivi, gli impieghi di tale procedura rientrano sempre più nella routine dell’igienista dentale e sempre più vengono proposti nuovi protocolli che ne prevedono l’impiego sia nei pazienti adulti, per i trattamenti sopra e sottogengivali, sia per il deplaquing nei bambini.

Il bicarbonato di sodio è stato il primo ad essere impiegato nella tecnica dell’air polishing ed è un materiale molto biocompatibile, ma la grandezza (circa 250 micron) e la natura spigolosa delle sue particelle lo rendono molto abrasivo sui tessuti dentali, sui materiali da restauro e lesivo sui tessuti molli. Per renderlo meno aggressivo, la ricerca tecnologica è riuscita a modificarne le caratteristiche in termini di granulometria, ma al contempo si è anche volta a trovare polveri diverse e sempre meno aggressive sui tessuti orali e sulle superfici dei biomateriali. La grandezza, la forma e la concentrazione delle polveri contenute nello spray del sistema air polishing ne condizionano l’efficacia e l’aggressività, ma anche la natura chimica del prodotto può influire sulle indicazioni all’utilizzo (Tab. 1).

Efficacia del sistema Air Polishing (AP) e Glycine Powder Air Polishing (GPAP)
L’uso delle polveri a bassa granulometria, come la glicina che varia tra i 60-25 micron, viene oggi considerato come un nuovo modo per il controllo del biofilm sottogengivale. Durante l’Europerio 2012 di Vienna si è tenuto una Consensus Conference al fine di valutare le attuali evidenze dalla letteratura sulla rilevanza clinica dell’uso subgengivale dell’airpolishing nel trattamento parodontale e di formulare raccomandazioni pratiche per il clinico1. Da questo Consensus, si è evidenziato come la tecnica GPAP (Glycine Powder Air Polishing) sia un trattamento ben accettato dal paziente, in quanto ritenuto meno doloroso rispetto agli ultrasuoni e alle curette, ma non ci sono studi che ne affermino che possa sostituire la strumentazione manuale e meccanica durante il trattamento parodontale non chirurgico, mentre sembra sempre più evidente l’efficacia su tasche di media (3-5 mm) e di elevata profondità (9 mm) nella rimozione del biofilm patogeno, e la riduzione del sanguinamento durante la terapia di supporto parodontale (SPT)2-5. Fatto salvo che il sistema GPAP sembra una buona strategia per eliminare il biofilm sopra e sottogengivale, si attende che la ricerca valuti gli effetti delle diverse polveri che si trovano oggi nel mercato internazionale. Ad oggi ci sono esperimenti su polveri finissime, come l’eritritolo e clorexidina 0,3% (14 micron), l’idrossiapatite biottiva (10 micron) e il vetro bioattivo con alto potere desensibilizzante. Quindi, oltre al potere smacchiante, oggi le polveri commercializzate si propongono come veri e propri trattamenti delle superfici dentali6,7.
Molti studiosi si sono inoltre preoccupati dell’impatto dell’AP sia sulle superfici dentali che sui restauri e sui materiali protesici. La letteratura oggi è abbastanza allineata nel dire che l’effetto abrasivo del ripetuto utilizzo delle polveri sia trasversale, ma l’utilizzo di polveri a bassa granulometria come il carbonato di calcio e la glicina ne riducono notevolmente l’effetto abrasivo, rendendo la procedura non dannosa sui materiali estetici8,9.
Per quanto riguarda l’impiego della GPAP per il trattamento delle superfici implantari, l’uso ne viene consigliato sia per la decontaminazione delle superfici in titanio durante il mantenimento sia per il trattamento dell’infezione perimplantare10.
Anche in età pediatrica, i vantaggi dell’utilizzo della procedura sono stati evidenziati dalla letteratura: uno studio svolto dalla “Sapienza” di Roma evidenzia come la detersione dei solchi presigillatura, se eseguita con AP rispetto al solo polishing con spazzolino, aumenti la riduzione del biofilm batterico del solco, migliorando l’adesione della resina posta come sigillo11.
Sul paziente ortodontico, già nel 1993 i dentisti americani ritenevano il sistema AP efficace per la rimozione della placca batterica dai brackets e sicuro sia per gli elastici che per i materiali da incollaggio12.
Gli effetti delle polveri sui sigillanti che vengono aggiunti intorno ai brackets per prevenire la demineralizzazione sono stati valutati in uno studio in vitro, confrontando l’effetto della polvere di bicarbonato e quella di glicina. Dopo 5 secondi di lucidatura con il bicarbonato, il sigillante presentava lievi difetti e veniva eliminato completamente dopo 10 secondi; la glicina ha permesso l’utilizzo di tempi più lunghi, ma comunque ha provocato lievi difetti di superficie. Lo studio conclude che la protezione del sigillante posizionato intorno ai brackets può essere compromessa a seconda delle polveri e dei tempi di applicazione13.
Uno studio del 2002 di Petersilka e collaboratori evidenziava la difficoltà di valutare la sicurezza in termini di abrasione superficiale del sistema AP a causa delle diversità dei dispositivi utilizzati negli studi scientifici. Gli autori sostenevano che, mancando un’uniformità sulla concentrazione della polvere miscelata dai vari dispositivi in commercio ed essendo poco chiari i requisiti necessari per essere usati con sicurezza, li consideravano poco affidabili nel sottogengiva. Ad oggi questi requisiti non sono stati ancora chiariti14.

L’AP è un sistema sicuro per l’operatore e il paziente? L’uso sempre più ripetuto è privo di rischi?
La profonda detersione e la conseguente decontaminazione del sistema AP, ne fanno oggi una pratica clinica con evidenti benefici, sempre più studiata dal mondo scientifico e proposta nei nuovi protocolli clinici. Come abbiamo visto nell’esaminare la letteratura scientifica, i vantaggi della tecnica AP sono molteplici, come: eliminazione di macchie resistenti; eliminazione di biofilm sopra e sottogengivale; pulizia delle strutture protesiche; decontaminazione di radici e impianti infetti; detersione dei brackets ortodontici; deplaquing dei solchi presigillatura e per il trattamento dell’ipersensibilità dentinale. Non si può però ignorare che la maggior parte degli studi fatti sull’utilizzo delle polveri sono volti a valutarne l’efficacia e gli effetti sui tessuti orali,
ma c’è una grossa carenza di studi sui rischi dell’uso ripetuto dei sistemi AP nei confronti del paziente e dell’operatore. Pur non essendoci recenti studi scientifici disponibili, è però razionale pensare che l’inalazione di polveri da parte dell’operatore sanitario, se non utilizza adeguate protezioni individuali, possano sottoporre le vie respiratorie a reazioni infiammatorie croniche. L’asma bronchiale di cui soffre una buona parte della popolazione mondiale è caratterizzata dall’infiammazione della parete dei bronchi, e le polveri possono scatenare un attacco ostruttivo. Quando si usano i dispositivi per l’air polishing (APD) nei pazienti in età pediatrica, non si deve scordare che il 10-15% dei bambini italiani soffre di asma15-17.
Non sono poi da sottovalutare anche i rischi legati agli efisemi sottomucosi: in letteratura sono riportati molti casi di gravi efisemi dovuti all’infiltrazione di aria e acqua provenienti da siringhe aria-acqua, turbine e dispositivi per l’air polishing18-20.

Contaminazione ambientale da bio-areosol
I problemi legati alla nube di bio-aerosol che si forma durante l’AP includono il controllo delle infezioni, potenziali effetti sistemici e contaminazione ambientale. Il bio-aerosol prodotto durante l’utilizzo dell’AP è composto da una miscela di aria/acqua, fluidi biologici, polvere chimica e frammenti di biofilm, ed è potenzialmente un veicolo di malattie a trasmissione aerea e/o per inalazione di fluidi biologici. Le goccioline hanno una dimensione di circa 50 micron e possono permanere in un ambiente anche per una settimana21,22.
Il bio-aerosol emerge dalla bocca e si mescola nell’aria circostante che viene respirata dal paziente e dagli operatori mettendone a rischio la salute. Le polveri contaminate si possono depositare su tutte le superfici a distanza non conosciuta, in quanto gli effetti di questo tipo di bio-aerosol non sono ancora stati studiati approfonditamente. Dagli studi fatti, si è visto che l’elevato fattore inquinante del bio-aerosol provocato dall’AP necessita di procedure aggiuntive oltre a quelle standard (guanti, mascherina, occhiali e copertura delle superfici), rendendo necessario l’utilizzo di visiera per gli operatori, sciacquo con antimicrobico per il paziente e aspiratore ad alta velocità (AVA). L’aspiratore AVA riduce del 90% l’areosol rispetto al solo aspirasaliva23.

Effetti negativi dell’air-polish
Oltre agli effetti documentati attraverso questa disamina della letteratura, è noto che la procedura dell’air polishing possa creare un certo disagio al paziente, in quanto inevitabilmente il nebulizzato di acqua e polvere bagnano il volto e le mucose nasali. Sono inoltre noti gli effetti abrasivi e ulcerativi che spesso si provocano alle mucose dell’area genoane e labiale e alla lingua del paziente.
Riassumendo, gli effetti negativi dell’AP sono:
• alta contaminazione ambientale dato dall’effetto del bio-areosol;
• ferite delle mucose e della lingua;
• rischio di efisemi sottomucosi;
• attacchi d’asma e infiammazioni delle vie respiratorie (operatore/paziente);
• lavaggio del volto e bruciore della cute.

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Obiettivi della AP/EP (Air Polishing/Ergonomics Procedure)
Dato l’uso frequente dell’AP e della GPAP è stato studiato questo protocollo/procedura per un utilizzo sicuro del sistema, al fine di creare uno standard di sicurezza ambientale, controllo delle infezioni crociate, riduzione dell’inalazione delle polveri sia per l’operatore sia per il paziente.
Dato che l’igienista dentale lavora principalmente senza assistente, la metodica del procedimento consente di evitare l’uso dello specchio per quasi tutti i segmenti delle arcate, raggiungendo anche le aree distali, e di utilizzare con la mano libera l’aspiratore ad alta velocità (AVA). La tecnica descritta migliora il trattamento delle superfici dentali e riduce notevolmente l’ingestione delle polveri, favorendo la protezione delle mucose e della lingua da effetti erosivi del getto. L’impiego delle protezioni per il paziente evita il lavaggio del viso, delle mucose nasali e degli occhi aumentandone il comfort. La procedura si definisce “ergonomica” in quanto velocizza e migliora il trattamento, aumenta la sicurezza in termini di riduzione dei danni ai tessuti molli, riduce il bio-areosol provocato dal getto di aria acqua e aumenta il comfort del paziente.

Materiale e metodi
La preparazione del kit comprende: divaricatore labiale, vasellina per le labbra, telino forato, 2/3 garze ripiegate, cannula aspirasaliva, cannula per aspiratore ad alta velocità con collo stretto. I divaricatori dovranno essere scelti secondo l’apertura labiale del paziente e possono essere di tipo universale in plastica sterilizzabili o in lattice tipo Optadam Vivadent (Fig. 1).
L’operatore dovrà indossare i dispositivi protettivi individuali (DPI), che comprendono una mascherina, guanti e visiera (Fig. 2). Le attrezzature che circondano l’area operativa devono essere ricoperte con delle barriere fisiche (Figg. 3, 4). Prima di inserire il divaricatore si consiglia l’utilizzo di un sottile strato di vasellina per proteggere le labbra da eventuali screpolature e creare un film protettivo (Fig. 5).
Il telino dev’essere di un materiale impermeabile alle polveri e all’acqua per evitare il passaggio di polveri e liquidi; anche la sua scelta può aiutare il comfort del paziente, suggerendo un pensiero positivo legato al colore stesso – ad esempio, il lilla può evocare un campo di lavanda, l’azzurro il mare o altro. Il foro può essere effettuato ripiegando una parte del telino e cercando di adeguarlo all’ampiezza dell’apribocca scelto (Fig. 6). Le garze serviranno a proteggere la lingua e le mucose labiali e geniene durante le sequenze di airpolishing (Fig. 7).
La cannula da inserire nell’aspiratore ad alta velocità (AVA) è una parte importante della procedura, e per questo è stata scelta quella della Durr Dental modello “Petito”; grazie al suo collo stretto (7 mm) rispetto a quelle comuni (16 mm), può essere inserita facilmente tra le arcate con aperture ridotte e consente la detrazione della lingua (Figg. 8, 9).

Procedura ergonomica AP/EP (Air Polishing Ergonomics Procedure): concetti generali
È studiata per migliorare la visibilità, essere autonomi, ridurre l’ingestione delle polveri, rischi e disagi per il paziente e ridurre la contaminazione ambientale (Fig. 10).
Prima di iniziare la procedura, si deve fare sciacquare la bocca al paziente con 10 ml di collutorio alla clorexidina 0,20% o 0,12% per 1 minuto.
La descrizione del posizionamento dell’operatore segue la regola dell’orologio. Per l’operatore mancino, le posizioni saranno speculari ad es.: ore 9 destrimano, ore 15 per il mancino. Le parti vestibolari sono trattate con le arcate chiuse per evitare che lo spruzzo di acqua e polvere vada direttamente in gola e per liberare completamente il vestibolo dalle labbra.
Posizione n. 1 – Arcate vestibolari da sinistra a destra
Inserire la garza sulla parte anteriore della lingua e fare chiudere i denti al paziente. La testa del paziente è ruotata verso destra e l’operatore si trova in posizione ore 9. L’aspirasaliva è posizionato a destra, l’aspiratore AVA è anteriore allo spruzzo. In questa posizione si potranno igienizzare tutte le superfici distali dei quadranti 2 e 3, le superfici mesiali dei quadranti 1 e 4 e le vestibolari dei quattro quadranti (Fig. 11).
Posizione n. 2 – Arcate vestibolari da destra a sinistra
Sempre con la bocca chiusa, si fa ruotare la testa del paziente verso sinistra. L’operatore si trova alle ore 9. L’aspirasaliva è posizionato a sinistra, l’aspiratore AVA è anteriore allo spruzzo. In questa posizione si potranno igienizzare tutte le superfici distali dei quadranti 1 e 4, le superfici mesiali dei quadranti 2 e 3 e le vestibolari dei quattro quadranti (Fig. 12).
Posizione n. 3 – Emiarcate superiori e inferiori di sinistra palato-linguali
Posizionare una garza sull’area geniena di sinistra del paziente. La testa del paziente è ruotata a sinistra e in retroflessione, per avere la visione completa dell’emiarcata superiore (dal 2.1 al 2.8) e l’operatore si trova tra le ore 9 e 8. L’aspirasaliva è posizionato a sinistra e l’aspiratore AVA si oppone allo spruzzo (Fig. 13). Per l’emiarcata inferiore la testa va in anteroflessione, il mento si abbassa per avere una visione completa dell’emiarcata (dal 3.1 al 3.8) e l’operatore si trova tra le ore 9 e 12 (Fig. 14). L’aspiratore AVA può retrarre la lingua nelle aree posteriori e proteggere il labbro nelle aree anteriori opponendosi allo spruzzo (si veda Fig. 8).
Posizione n. 4 – Emiarcate superiori e inferiori di destra palato-linguali
Posizionare una garza sull’area geniena di destra del paziente. La testa del paziente è ruotata a destra e in retroflessione per avere la visione completa dell’emiarcata superiore (dal 1.1 al 1.8) e l’operatore si trova tra le ore 9 e le 13. L’aspirasaliva è posizionato a destra e l’aspiratore AVA si oppone allo spruzzo (Fig. 15). Per l’emiarcata inferiore la testa va in anteroflessione, il mento si abbassa per avere una visione completa dell’emiarcata (dal 4.1 al 4.8) e l’operatore si trova tra le ore 9 e 12. L’aspiratore AVA può retrarre la lingua nelle aree posteriori e proteggere il labbro nelle aree anteriori opponendosi allo spruzzo (Fig. 16).

Conclusioni
L’applicazioni delle corrette posizioni dell’operatore e la gestione del corretto posizionamento delle arcate e della testa del paziente durante l’esecuzione dell’AP migliorano la visibilità. L’inserimento dei divaricatori labiali e l’utilizzo di aspiratori per l’alta velocità con collo di 7 mm permettono il trattamento di tutte le arcate senza l’uso dello specchietto e la riduzione del bio-areosol. L’uso del telino colorato, della vaselina e delle garze aumentano il comfort del paziente. Alla fine del trattamento si consiglia l’applicazione topica di un prodotto remineralizzante (Tooth Mousse GC o Remin Pro Voco) per reintegrare la superficie dello smalto e della dentina (Fig. 17).

Bibliografia:
1. Sculean A, Bastendorf KD, Becker C, Bush B, Einwag J, Lanoway C, Platzer U, Schmage P, Schoeneich B, Walter C, Wennström JL, Flemmig TF. A paradigm shift in mechanical biofilm management? Subgingival air polishing: a new way to improve mechanical biofilm management in the dental practice. Quintessence Int. 2013 Jul;44(7):475-7.
2. Flemmig TF, Hetzel M, Topoll H, Gerss J, Haeberlein I, Petersilka G. Subgingival debridement efficacy of glycine powder air polishing. J Periodontol. 2007 Jun;78(6):1002-10.
3. Petersilka GJ, Steinmann D, Häberlein I, Heinecke A, Flemmig TF. Subgingival plaque removal in buccal and lingual sites using a novel low abrasive air-polishing powder. J Clin Periodontol. 2003 Apr;30(4):328-33.
4. Flemmig TF, Arushanov D, Daubert D, Rothen M, Mueller G, Leroux BG. Randomized controlled trial assessing efficacy and safety of glycine powder air polishing in moderate-to-deep periodontal pockets. J Periodontol. 2012 Apr;83(4):444-52.
5. Wennström JL, Dahlén G, Ramberg P. Subgingival debridement of periodontal pockets by air polishing in comparison with ultrasonic instrumentationduring maintenance therapy. J Clin Periodontol. 2011 Sep;38(9):820-7.
6. Janicki T, Sobczak-Kupiec A, Skomro P, Wzorek Z. Surface of root cementum following air-polishing with bioactive hydroxyapatite (Ca and P mapping). A pilot study. Acta Bioeng Biomech. 2012;14(1):31-8.
7. Banerjee A, Hajatdoost-Sani M, Farrell S, Thomson, I. A clinical evaluation and comparison of bioactive glass and sodium bicarbonate air-polishing powders. J Dent 2010; 38(6):475-479.
8. Pelka MA, Altmaier K, Petschelt A, Lohbauer U.The effect of air-polishing abrasives on wear of direct restoration materials and sealants. J Am Dent Assoc. 2010 Jan;141(1):63-70.
9. Giacomelli L, Salerno M, Derchi G, Genovesi A, Paganin PP, Covani U. Effect of air polishing with glycine and bicarbonate powders on a nanocomposite used in dental restorations: an in vitro study. Int J Periodontics Restorative Dent. 2011 Sep-Oct; 31(5):51-6.
10. Muthukuru M, Zainvi A, Esplugues EO, Flemmig TF.Non-surgical therapy for the management of peri-implantitis: a systematic review. Clin Oral Implants Res. 2012 Oct;23 Suppl 6:77-83.
11. Botti RH, Bossu M, Zallocco N, Vestri A, Polimeni A. Effectiveness of plaque indicators and air polishing for the sealing of pits and fissures. Eur J Paediatr Dent March 2010, 11(1): 15-18.
12. Gerbo LR, Barnes CM, Leinfelder KF. Applications of the air-powder polisher in clinical orthodontics. Am J Orthod Dentofacial Orthop Jan 1993, 103(1): 71-73.
13. Engel S, Jost-Brinkmann PG, Spors CK, Mohammadian S, Müller-Hartwich R.Abrasive effect of air-powder polishing on smoothsurface sealants. J Orofac Orthop. 2009 Sep;70(5):363-70.
14. Petersilka GJ, Schenck U, Flemmig TF. Powder emission rates of four air polishing devices. J Clin Periodontol. 2002 Aug;29(8):694-8.
15. Chellini E et al.Changes in social characteristics and risk factors for asthma and allergies among children and adolescents in Italy. Epidemiol Prev.2005 Mar-Apr;29(2 Suppl):80-5.
16. Global Initiative for Asthma, National Institute of Health, National Heart Lung and Blood Institute. Global Strategy for asthma management and prevention, NHLBI/WHO workshop report no.02-3659. Bethesda, NHLBI, 2011.
17. Yan DC, Ou LS, Tsai TL et al. Prevalence and severity of symptoms of asthma, rhinitis and eczema in 13- to 14-yearold children in Taipei, Taiwan. Ann Allergy Asthma Immunol 2005;95(6):579-585.
18. Heyman SN, Babayof I. Emphysematous complications in dentistry, 1960-1993: an illustrative case and review of the literature. Quintessence Int 1995: 26: 535-543.
19. Brown FH1, Ogletree RC, Houston GD. Pneumoparotitis associated with the use of an air-powder prophylaxis unit.J Periodontol. 1992 Jul;63(7):642-4.
20. Finlayson RS1, Stevens FD. Subcutaneous facial emphysema secondary to use of the Cavi-Jet. J Periodontol. 1988 May;59(5):315-7.
21. Szymańska J1Dental bioaerosol as an occupational hazard in a dentist’s workplace. Ann Agric Environ Med. 2007 Dec;14(2):203-7
22. Harrel SK, Molinari J. Aerosols and splatter in dentistry: a brief review of the literature and infection control implications. J Am Dent Assoc. 2004;135:429-437.
23. Muzzin KB1, King TB, Berry CW.Assessing the clinical effectiveness of an aerosol reduction device for the air polisher. J Am Dent Assoc. 1999 Sep;130(9):1354-9.

L'articolo è stato pubblicato su Implant Tribune Italian Edition, marzo 2016

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