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Procedura implanto-protesica a carico immediato: il successo è il sorriso del paziente

By M. Mozzati, P. Ambrogio, V. Arata, G. Gallesio, L. Alovisi, M. Barone
January 25, 2017

L’estetica del sorriso è diventata un punto di riferimento importante nella gestione dei nostri pazienti. La società moderna impone dei ritmi di lavoro sempre più frenetici e il tutto condiziona anche la scelta dei nostri protocolli riabilitativi.

Per questo motivo i trattamenti implantari tradizionali, che prevedevano la riabilitazione protesica con carico funzionale differito (a 3/4 mesi dal primo tempo chirurgico), quando possibile devono essere sostituiti da protocolli a carico immediato che tutt’oggi garantiscono al paziente le stesse predicibilità di risultato. Inoltre presentano un notevole vantaggio per il paziente: limitare il numero degli interventi chirurgici e il tempo trascorso con scomode protesi rimovibili provvisorie. Queste nuove metodiche sono sempre ben accettate dal paziente in quanto gli si garantisce sì una masticazione contenuta per alcuni mesi, ma un’estetica ottimale fin da subito.
Gli impianti a funzionalizzazione protesica immediata sono un’ottima soluzione non solo per il comfort, in quanto garantiscono al paziente di avere i denti subito, ma anche da un punto di vista biologico. Iniziano ad essere presenti in letteratura pubblicazioni che associano alle sollecitazioni meccaniche profonde che arrivano all’osso attraverso gli impianti un beneficio nella guarigione di tessuti perimplantari.
Infatti le sollecitazioni controllate del tessuto osseo stimolano tutta una serie di risposte riparative che si riflettono sul paziente con una riduzione degli effetti collaterali negativi chirurgici quali il gonfiore, il dolore e l’edema post-chirurgico. Anche le guarigioni dei tessuti molli appaiono clinicamente più rapide. Questo lo si evince controllando il paziente a pochi giorni dall’intervento ed evidenziando in tutti i casi una riduzione delle complicanze soprattutto se rapportati a interventi implantari similari senza funzionalizzazione immediata.
Il caso clinico che vi presentiamo è significativo non solo per validare la procedura implanto-protesica a carico immediato, ma soprattutto per dimostrare come questo protocollo possa avere enormi benefici anche sulla componente psicologica dei nostri pazienti, a cui si riesce a trasferire una ritrovata fiducia in se stessi modificando in meglio e in brevissimo tempo la morfologia dentale e il relativo sorriso.

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Avere un sorriso armonico e gradevole è alla base della sicurezza che il paziente acquisisce nel confronto sociale con il prossimo. La sicurezza di poter sorridere con spontaneità è alla base dello spirito e dell’umore. Se aggiungiamo che questi cambiamenti possono essere applicati ai nostri pazienti in una sola giornata, eliminando completamente la percezione della mutilazione associata alla rimozione degli elementi dentari, oltre all’imbarazzo e al disagio di presentarsi in famiglia in una situazione simile, otteniamo il vero successo.
La paziente in questione è una donna di 57 anni, priva di patologie sistemiche, che si è presentata alla nostra attenzione con un quadro di parodontopatia avanzata con mobilità di secondo grado di tutti gli elementi dentari mascellari e mandibolari e mobilità di terzo grado a livello di 3.1, 4.1 e 4.2 che presentano in aggiunta una lesione cistica radicolare (Fig. 1).
Clinicamente si può osservare la scarsa igiene orale e la malocclusione determinata dalla mobilità degli elementi dentari, con aggiunta di migrazione degli incisivi mandibolari in associazione a una protesi parziale rimovibile mascellare estremamente incongrua (Figg. 2a, 2b). Il peggioramento di questo quadro clinico ha determinato, oltre a una problematica masticatoria, anche un grave problema di interazione per la paziente, che ha confessato durante la prima visita di non riuscire più a sorridere quando si trova a contatto con altre persone (Fig. 3).
La problematica estetica riferita era di gran lunga superiore alla difficoltà masticatoria che si associava al quadro clinico. Un attento esame intraorale, radiologico ed extraorale fa propendere per una terapia radicale che prevede l’estrazione di tutti gli elementi dentari e la ricostruzione degli stessi con una protesi fissa a sostegno implantare con carico che consenta di ottenere un’estetica e una funzione immediata. Il percorso terapeutico scelto, dopo una attenta analisi dei modelli in articolatore, ci ha indirizzato verso una ricostruzione in due fasi. La fase iniziale prevede l’estrazione dei denti a livello del mascellare con posizionamento simultaneo di 6 impianti endossei, 6 componenti intermedie e posizionamento a distanza di 3 ore di una protesi fissa in resina acrilica. In contemporanea abbiamo estratto i soli incisivi mandibolari migrati, riposizionandoli con uno splintaggio provvisorio in una posizione più funzionale (Figg. 4a, 4b, 4c). Ovviamente i protocolli di trattamento devono sempre iniziare con l’impostazione di una terapia motivazionale e di istruzione all’igiene orale per orientare da subito il paziente alla cura del proprio cavo orale. Pazienti come questa donna, che appaiono particolarmente trascurati durante la prima visita, se motivati correttamente dall’igienista correggono fin da subito le proprie abitudini errate. Questa risposta positiva comportamentale ci permette di lavorare su tessuti i più sani possibile. La motivazione dei pazienti aumenta quando gli stessi incominciano a vedere i risultati: il primo step terapeutico, in questo caso, ha da subito ridato enorme fiducia in se stessa alla paziente, che in un solo giorno di terapie ha acquisito un sorriso molto più gradevole. Dopo un mese, si procede con la seconda fase che prevede la riabilitazione mandibolare: il secondo intervento risulta decisamente più facile da gestire in quanto la paziente, conoscendo il tipo di intervento e di decorso post-operatorio, risulta decisamente più collaborativa. I minimi disagi e i risultati immediati ottenuti con la riabilitazione del mascellare, hanno reso la paziente molto meno timorosa dell’intervento chirurgico e più rilassata, al secondo intervento la donna è ancora più entusiasta di uscire dallo studio con l’intera dentatura fissa.
La tecnica chirurgica adoperata segue il protocollo di Malò e viene eseguita contemporaneamente all’estrazione degli elementi dentari presenti in arcata. Per la mandibola si è optato per una riabilitazione con tecnica ALL-ON4. Un percorso terapeutico simile viene affrontato ormai da anni dal nostro team: gli anni di esperienza dedicati a ottimizzarne i risultati estetico-funzionali ci hanno portato alla pubblicazione del testo scientifico Il carico Immediato. Protocolli operativi e a numerose pubblicazioni scientifiche su riviste internazionali, tra cui la più recente sul Clinical Implant Dentistry Related Research (Fig. 5).
A 2 mesi dal secondo intervento clinicamente si può osservare un’ottima guarigione dei tessuti mucosi (Figg. 6a, 6b). Possiamo vedere come con un solo provvisorio ben progettato si è riusciti a correggere una situazione clinica notevolmente alterata oltre a ripristinare l’estetica: il poter lavorare contemporaneamente su entrambe le arcate, anche durante la fase di osteointegrazione implantare, consente di ottenere una riabilitazione funzionale ed estetica ottimale (Figg. 7a, 7b). Ma il vero salto di qualità rispetto alle tecniche tradizionali si riscontra con il miglioramento immediato del sorriso e relativo rafforzamento dell’umore. L’espressione del volto della paziente è di per sé significativo per dimostrare l’estrema soddisfazione della paziente dopo i trattamenti (Fig. 8).
Infatti il nostro approccio, oltre a pianificare il corretto posizionamento implantare, prevede un’attenta valutazione dei supporti dei tessuti periorali e della linea del sorriso al fine di massimizzare il risultato estetico immediato e, soprattutto, quello finale.
A trattamento implanto-protesico ultimato, radiograficamente si può osservare la perfetta integrazione ossea (Fig. 9), mentre clinicamente si possono notare le caratterizzazioni del manufatto protesico definitivo, realizzate in modo da rendere la dentatura il più naturale possibile. La forma e il colore dei denti viene scelta in modo da ottenere un sorriso armonioso che si integra con il volto della paziente, la nostra attenzione viene quindi costantemente rivolta alle proporzioni e alla simmetria, pur cercando di dare caratterizzazioni e naturalizzare la morfologia dentaria, evitando qualsiasi artificialità del manufatto protesico (Fig. 10).
Tuttavia il successo di questo protocollo non è stato solo protesico, ma è la felicità e la soddisfazione che la paziente con il passare delle cure ha acquisito. La serenità e la maggiore sicurezza con la quale la paziente ha posato sorridente alle nostre foto è la dimostrazione della ritrovata sicurezza nelle relazioni sociali (Figg. 11a, 11b).

L'articolo è stato pubblicato su Implants Italian Edition, gennaio 2017.

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