Perdita precoce dei denti decidui

La transizione da dente deciduo a dente permanente è un processo complicato ma naturale, composto da una variazione di adattamenti fisiologici dell’occlusione. La permuta avviene (o dovrebbe avvenire) in modo armonioso. Tuttavia esistono diverse influenze morfogenetiche e ambientali che controllano lo sviluppo dell’occlusione, e una variazione in tali processi può portare alla formazione di una malocclusione². Tra i fattori principali è da sottolineare l’essenziale importanza dei denti decidui che, quando si riassorbono ed esfoliano, guidano l’osso alveolare a una crescita fisiologica che permetterà un miglior accomodamento del dente permanente. Inoltre, mantengono la linea mediana e lo spazio per il successore, guidandolo in arcata. In letteratura è risaputo che la perdita precoce dei molari decidui può causare sovraffollamento nei casi in cui le arcate siano piccole e lo spazio limitato; di conseguenza, avvenuta l’estrazione del dente, lo spazio tenderebbe a chiudersi causando potenzialmente un sovraffollamento nelle arcate^3-5. Qualora le arcate non presentino una limitazione di spazio, allora la perdita precoce dei denti decidui non dovrebbe recare problemi. Tuttavia, si discute tuttora in letteratura se la perdita precoce dei denti da latte possa effettivamente portare a problemi di funzionalità e, in tali casi, sull’importanza di mantenere lo spazio attraverso un apparecchio ortodontico. La perdita precoce dei denti da latte è anche considerata come un fattore che predispone ad alterazioni fonetiche, soprattutto riguardante i denti incisivi superiori decidui^6-8.
In questo studio andremo ad analizzare le opinioni recenti sull’importanza della perdita precoce dei denti da latte su malocclusione e funzionalità della bocca.

Materiali e metodi
Questo lavoro consiste in una revisione critica della letteratura effettuata con un approccio di tipo sistematico, allo scopo di analizzare le diverse problematiche riscontrate da pedodontisti e ortodontisti nel correggere malocclusioni causate dalla perdita precoce dei denti decidui. Il protocollo stilato prima di procedere alla revisione, comprende criteri di inclusione ed esclusione che hanno determinato la scelta o meno di ogni articolo. La ricerca degli articoli scientifici è stata effettuata sul database della US National Library of Medicine tramite il servizio PubMed (www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez/query.fcgi).
Le parole chiave stabilite sono state “premature loss of deciduous teeth and malocclusion” e sono state inserite su PubMed. Nel tentativo di concentrare la ricerca furono posti i seguenti limiti:

• pubblicazione su dental journals;
• anno di pubblicazione compreso tra il 1990 e il 2013;
• tipo di studio: RCT, review e meta-analysis;
• lingua di pubblicazione inglese e italiano.

La ricerca mostra 58 articoli (rct, review). I titoli e l’abstract di ogni articolo sono stati letti e valutati andando a includere gli studi clinici, randomizzati e controllati. Sono stati esclusi gli articoli nei quali scopo e risultati non erano attinenti e gli articoli di cui non era disponibile l’abstract. Da questo screening sono stati selezionati 15 articoli di cui è stato ricercato e valutato il full text.

Risultati
Il dente deciduo perso più comunemente è il primo molare inferiore seguito dai molari superiori. Infatti, i molari da latte sono più predisposti alla colonizzazione da streptococchi perché erompono nella cavità orale tra i 16 e i 29 mesi di età e hanno sia i solchi occlusali (che tendono ad accumulare più placca rispetto alle superfici lisce) sia le superfici prossimali concave⁹.
Richardson ha osservato che i problemi più importanti legati allo spazio avvengono proprio quando i denti decidui, particolarmente i molari, vengono persi precocemente. Secondo i suoi studi, la perdita precoce dei molari da latte causa uno spostamento mesiale dei molari permanenti e di conseguenza diminuisce lo spazio necessario per il normale sviluppo degli altri denti definitivi¹⁰.

In uno studio condotto da Kumari e collaboratori, in cui veniva misurato il cambiamento di spazio cui andavano incontro le arcate dopo la perdita dei denti decidui, si è riscontrato che la distanza mesio-distale dei molari decidui inferiori diminuiva unilateralmente (a seconda della parte in cui il dente era stato perso). Inoltre, è stato osservato che la perdita di spazio era maggiore durante i primi 4 mesi e conseguentemente diminuiva durante il periodo dei 6/8 mesi post estrattivi. Avveniva un movimento distale delle cuspidi decidue verso lo spazio post estrattivo. Inoltre, hanno riscontrato che nella mandibola la perdita di spazio avveniva per lo spostamento mesiale dei denti posteriori e per il movimento distale dei denti anteriori3 come già notato da Cuoghi et al.11. Tuttavia, non vi è stato alcun cambiamento statisticamente significativo nell’ampiezza, lunghezza e perimetro dell’arcata post estrazione e a tutti i controlli fino a 8 mesi dopo l’estrazione³.

Nello studio condotta da Lin Y et al., sono stati selezionati tredici pazienti che hanno subìto la perdita precoce unilaterale del primo molare deciduo. Sono state prese delle impronte a distanza di due giorni e a 12 mesi post estrazione su cui poi sono stati misurati: lo spazio tra i due molari decidui, l’ampiezza dell’arcata, la lunghezza dell’arcata, lo spazio intercanino e il perimetro dell’arcata. Per ogni paziente la distanza tra i due molari decidui (D + E) del quadrante controlaterale è servito da controllo. Gli autori hanno poi paragonato i risultati post estrattivi dopo 12 mesi. Hanno riscontrato che, passati i 12 mesi, lo spazio tra i molari decidui era significativamente diminuito rispetto all’altro controllo e allo spazio iniziale post estrattivo. Al contrario, il perimetro dell’arcata e la distanza intercanina erano significativamente aumentati rispetto ai parametri iniziali. Tuttavia non hanno osservato grandi modificazioni di ampiezza dell’arcata e della sua lunghezza nel tempo intercorso tra la visita post estrattiva e il follow-up a 12 mesi. Inoltre, hanno notato (a differenza di altri autori) uno spostamento distale dei canini decidui ma non hanno rilevato spostamento o tipping dei molari permanenti paragonati al controllo¹².

Concludono che non esiste necessità funzionale per inserire un mantenitore di spazio¹².
A differenza di Lin et al., Park e collaboratori non hanno notato alcuna differenza nella perdita di spazio nella zona post estrattiva rispetto al controllo. Gli autori non hanno riportato cambiamenti di inclinazione o angolazione. Concludono che, nei casi di I classe molare, la perdita precoce dei denti decidui abbia una limitata influenza sullo spazio per i denti permanenti¹³.
Tunison et al., invece, riportano un’immediata perdita di spazio per arcata di 1,5 mm nella mandibola e 1 mm nella mascella post estrazione¹⁴.
Gianelli e Brennan hanno eseguito una ricerca sui canini mandibolari, riportando che la perdita precoce degli stessi richiedeva un immediato intervento per controllare sia lo spazio sia la simmetria dell’arcata15,16. A differenza loro, Kau et al. concludono che il cambiamento nell’angolazione dei denti era simile sia nel gruppo estrattivo che in quello non estrattivo, e quindi non richiedeva nessun intervento¹⁷. Sayin riporta una retrusione degli incisivi inferiori dopo l’estrazione dei canini rispetto al controllo. Tuttavia osserva che questa retrusione non ha causato cambiamenti significativi nel perimetro dell’arcata¹⁸. Inoltre, Sayin, Bishara e Kau sono in accordo sul fatto che ci sia stato un aumento dell’ampiezza intramolare dopo l’estrazione dei canini^17-19.
Northway et al. hanno riscontrato, tramite l’analisi dello spazio tra i due molari decidui, che dopo la perdita del primo molare deciduo superiore l’eruzione del canino permanente era ostacolata, mentre dopo la perdita precoce dei secondi molari mascellari superiori, i premolari permanenti erano ostacolati nella loro discesa in arcata. Nella mandibola, invece, la perdita precoce dei molari portava a una difficoltà di eruzione dei secondi premolari permanenti²⁰.

Conclusione
Purtroppo esiste tuttora molta discrepanza tra gli autori sull’importanza della perdita precoce dei denti decidui e sulle potenziali conseguenze sullo sviluppo delle malocclusioni. Di conseguenza, esiste poca evidenza concordante in letteratura a favore o contro l’uso del mantenitore di spazio. Sembrerebbe dipendere da fattori come: età del paziente, discrepanze scheletriche e quale dente venga perso precocemente²¹. Molti autori concordano che la perdita precoce dei secondi molari decidui causi problemi non indifferenti, in quanto tali denti servono per guidare i primi molari permanenti in arcata e posizionarli in modo armonioso con il resto dell’occlusione²². La perdita precoce dei secondi molari decidui, soprattutto se mascellari, risulta in una migrazione mesiale dei denti permanenti, e questo chiaramente comporta una predisposizione a una malocclusione dentale¹. L’intervento intercettivo di una malocclusione prevede l’uso di un mantenitore di spazio²³. Andrebbe determinato se l’uso del mantenitore consentirà di evitare terapie ortodontiche complesse e prolungate, in assenza di altre anomalie occlusali²⁴. Tuttavia, se il paziente manifestasse problemi dentali o scheletrici che richiederebbero comunque l’utilizzo dell’apparecchio ortodontico, allora gli svantaggi del mantenitore di spazio (quali l’accumulo di placca e tartaro, una più elevata predisposizione alle carie, trauma dei tessuti molli, interferenze con l’eruzione dei denti adiacenti e problematiche legate all’apparecchio stesso come fratture) sopravanzerebbero i vantaggi²⁵.
Molti autori concordano che fino a 1 mm di perdita di spazio non sembrerebbe essere auspicato l’uso del mantenitore, ma qualora la perdita di spazio fosse molto più elevata oppure l’inclinazione dei denti mascellari tendesse a una posizione palatale, allora il mantenitore di spazio sarebbe consigliato²⁶. Purtroppo l’argomento richiede maggiori approfondimenti e quindi ulteriori studi per poter giungere a conclusioni definitive.

Bibliografia
1. Cavalcanti A, Alencar C, Medeiros Bezerra P, Granville-Garcia A . Prevalence of early loss of primary molars in school children in campina Grande Brazil Pakistan Oral & Dental Journal; 28:113-116
2. S. Salvadori, V.M. Viganò, I. Pitto, C. Maspero, G.Farronato. Prevalenza e incidenza delle agenesie dentarie. Mondo ortodontico 2012; 37:78-84.
3. Kumari P, Kumari R, Loss of space and changes in the dental arch after premature loss of the lower primary molar: a longitudinal study Journal of Indian Society of Pedodontics and Preventive Dentistry 2006 ;24 :90-96.
4. Shigenobu N, Hisano M , Shima S, Matsubara N, Soma K Patterns of Dental Crowding in the Lower Arch and Contributing Factors
A Statistical Study Angle Orthodontist, 2007;77: 303-310
5. Türkkahraman H, Sayin MO. Relationship between mandibular anterior crowding and lateral dentofacial morphology in 
the early mixed dentition. Angle Orthod. 2004;74:757–762.
6. Jackson-Herrerias G, Flores-Vazquez LE, Mar quez Avila CS. Phoniatric changes in children aged 3 to 5 year after premature loss of upper incisors. Bol Med Hosp Infant Mex 1991; 48(2): 96-100.
7. Saloom H, Early Loss of Deciduous Teeth and Occlusion Iraqi Orthod J 2005; 1: 36-39.
8. Macena M, Katz C, Heimer M, Juliana Freire de Oliveira e Silva, Costa L Space changes after premature loss of deciduous molars among Brazilian children American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics. 2011; 140(6): 771.
9. Ahamed S, Venugopal N. Reddy, Rao A Prevalence of early loss of primary teeth in 5–10-year-old school children in Chidambaram town Contemp Clin Dent. 2012;3: 27–30.
10. Richardson. The relationship between the relative amount of space present in the deciduous dental arch and the rate and degree of space closure to the extraction of a deciduous molar. Dent Pract Dent Rec 1965;16:111-8.
11. Cuoghi OA, Bertoz FA, de Mendonca MR, Santos EC. Loss of space and dental arch length after the loss of the lower first primary molar: A longitudinal study. J Clin Pediatric Dent 1998;22:117-20.
12. Lin YT, Lin WH, Lin YTJ International Journal of Paediatric Dentistry 2011; 21: 161–166
13. Park K, Jung D, Kim J, Three-dimensional space changes after premature loss of a maxillary primary first molar International Journal of Paediatric Dentistry 2009;19:383-389.
14. Tunison W, Flores-Mir C, ElBadrawy H, Nassar U, El-Bialy T, Dental Arch Space Changes
Following Premature Loss Of Primary First Molars: A Systematic Review Pediatric Dentistry
2008;30:297-302.
15. Brennan MM, Gianelly AA. The use of the lingual arch in the mixed dentition to resolve incisor crowding. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2000;117:81–85.
16. Gianelly AA. Treatment of crowding in the mixed dentition. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2002;121:569–571.
17. Kau CH, Durning P, Richmond S, Miotti FA, Harzer W. Extractions as a form of interception in the developing denti- tion: a randomized controlled trial. J Orthod. 2004;31:107– 114.
18. M Sayýn, Türkkahraman H Effects of Lower Primary Canine Extraction on the Mandibular Dentition The Angle Orthod 2006;76:31–35.
19. Bishara SE, Jakobsen JR, Treder J, Nowak A. Arch width changes from 6 weeks to 45 years of age. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1997;111:401–409.
20. Northway WM. The effect of early loss of primary molars on tooth eruption and space conditions. A longitudinal study. J Am
Dent Assoc 2000; 131: 1711-20.
21. Viganò VM, Salvadori S, Pitto I, Maspero C, Farronato G. I denti sovrannumerari: revisione della letteratura. Dental cadmos, 2011;79: 289-292.
22. Maspero C, Periti G, Giannini L, Currò F, Farronato D, Farronato G. Disinclusione dei canini in pazienti adulti. Il dentista moderno 2009.
23. Farronato G, Giannini L, Galbiati G, Maspero C. Comparison of the dental and skeletal effects of two different rapid palatal expansion appliances for the correction of the maxillary asimmetric transverse discrepancies. Minerva Stomatologica 2012;61:45-55.
24. Laing E, Ashley P, Naini F, Gill D Space maintenance International Journal of Paediatric Dentistry: 2009;19:155-162.
25. Brothwell DJ Guidelines on the use of space maintainers following premature loss of primary teeth. J Can Dent Assoc. 1997: 63:753, 757-60, 764-6.
26. Lin YT,Lin WH,Lin YTJ, Immediate and six-month space changes after premature loss of a primary maxillary first molar The Journal of the American Dental Association 2007;138:362-368.

L'articolo è stato pubblicato sul numero 5 di Dental Tribune Italy 2014.