Opportuni scenari di prevenzione in odontoiatria pediatrica: case report

Case report
Si è presentata alla nostra attenzione una piccola paziente di 10 anni, in apparente buona salute sistemica. La mamma aveva richiesto per lei una visita di controllo perché aveva notato delle lesioni sulle superfici dentali e un cattivo allineamento dei denti. L’odontoiatra richiede per la paziente, prima di eventuali terapie riabilitative, un approccio motivazionale ai corretti stili di vita di igiene orale.
Vengono rilevati gli stili di vita di igiene orale e alimentare con la compilazione di un questionario e l’ascolto. La piccola paziente riferisce di spazzolare i denti solo al mattino dopo la colazione, poiché frequenta la scuola primaria, pranza a scuola, e agli alunni non viene data la possibilità di spazzolare il cavo orale. Inoltre, riferisce di praticare sport pomeridiani e rientra a casa poco prima della cena.
La sua alimentazione è povera di frutta e verdure, e le merende risultano essere prevalentemente quelle confezionate. Chiediamo se faccia uso di bibite o succhi di frutta, e la mamma interviene dichiarando di essere contenta poiché la bambina fa grande consumo di succhi di frutta, pensando, in quel modo, di rimediare allo scarso consumo di frutta, poiché sceglie i succhi integrati con vitamine.

Materiali e metodi
Eseguiamo un esame clinico approfondito per valutare lo stato di salute orale della paziente (Fig. 1). Montiamo la diga OptaGrade (Ivoclar Vivadent) e mostriamo alla piccola paziente e alla sua mamma – in real time – le zone di demineralizzazione e le aree infiammate grazie all’utilizzo della fotocamera Acteon SoproCARE®, rendendo entrambe attivamente partecipi e consapevoli della situazione clinica. Vengono rilevate le zone infiammate nelle zone interprossimali (Figg. 2, 3) e delle demineralizzazioni importanti (Figg. 4, 5). La visualizzazione permette di spiegare come la presenza di biofilm batterico, non disorganizzato da un efficace spazzolamento, porti a creare infiammazione gengivale e demineralizzazione che, se trascurate, potrebbero trasformarsi in un processo carioso. Evidenziamo con il rivelatore Plaque Test (Ivoclar Vivadent) la topografia della presenza di biofilm batterico, per permettere alla paziente di visualizzare le zone a rischio dovute all’inefficace controllo del biofilm batterico.
Per motivare la paziente a una cura più attenta e costante della propria igiene domiciliare, abbiamo condiviso con lei il protocollo Tailor-made.
Abbiamo valutato il biotipo gengivale, l’anatomia degli spazi interprossimali, l’allineamento dentale, l’occlusione, la manualità e la tipologia caratteriale della paziente per scegliere “la tecnologia opportuna di strumenti” per la disorganizzazione del biofilm dalle superfici vestibolari, orali e masticatorie e per il controllo d’igiene delle superfici interprossimali. Abbiamo coinvolto la paziente nella scelta dei protocolli terapeutici e degli strumenti in modo da renderla protagonista del piano di trattamento (Nardi GM, Sabatini S, Guerra F, Tatullo M, Ottolenghi L., Tailored Brushing Method (TBM): an innovative simple protocol to improve the oral care. J Biomed 2016; 1:26-31).
Abbiamo condiviso con la piccola paziente la scelta dello spazzolino manuale GUM® Technique® PRO per garantire un efficace controllo di placca delle superfici interdentali, senza danneggiare il delicato biotipo tissutale delle gengive (Fig. 6). Per la disorganizzazione della placca nelle zone interdentali, è stato indicato l’utilizzo dello scovolino GUM® Soft-Picks®, in gomma flessibile e fluoro.
Dopo l’esame obiettivo del cavo orale e la rilevazione dell’indice di IP, proponiamo di verificare i parametri d’interesse nella saliva (volume, pH, capacità tampone, carica batterica) per fare uno screening completo del rischio di cario-recettività.
Abbiamo utilizzato il Cultura incubatore, Ivoclar Vivadent, utilizzabile nella procedura di controllo dei test salivari CRT. Range temperatura: 25-55 °C CRT (Fig. 7).

Test salivari
Per valutare la quantità del flusso salivare, abbiamo chiesto alla paziente di masticare una pastiglia di paraffina per 5 minuti. Abbiamo raccolto la saliva prodotta in un bicchierino graduato cronometrando il tempo.
Ottenuti 6 ml di saliva, il flusso viene calcolato: flusso salivare = 6 ml/ 5’ = 1,2 ml di saliva/minuto.
Si considera fisiologicamente “normale” un flusso pari a 1 ml/minuto.
Se il flusso risulta inferiore a questo valore, il paziente dovrà essere ritenuto a rischio.
Passiamo a rilevare la capacità tampone della saliva prelevando con l’apposita pipetta una goccia di saliva dal bicchierino e bagnamo la striscia del test sul lato colorato (CRT Buffer). Dopo 5’ si confronta il colore ottenuto con la tabella comparativa contenuta nel kit:
• se la striscia risulta blu, il paziente ha un’ottima capacità tampone;
• se la striscia risulta verde, il paziente ha una media capacità tampone;
• se la striscia risulta gialla, il paziente ha una bassa capacità tampone.
Il CRT bacteria è un test per la conta batterica di Streptococcus mutans e Lactobacillus.
Dopo 48 ore di incubazione del test a una temperatura costante di 37 °C nell’apposito incubatore, i risultati vengono confrontati con le tabelle di riferimento.

Decontaminazione
Dopo aver rilevato e registrato gli indici clinici che davano un IP 80% e aver effettuato il prelievo del campione di saliva, proseguiamo con un deplaquing e un debridement delle superfici dentali mediante l’ablatore multifunzionale piezoelettrico e un pulitore a getto COMBI touch (Mectron). Abbiamo utilizzato polvere di bicarbonato per il deplaquing delle superfici occlusali con terminale a 90° e polvere di glicina per il trattamento delle zone vestibolari e orali con terminale inclinato a 120° nelle zone posteriori e a 90° nelle frontali. Per il debridment parodontale abbiamo usato la modalità soft e punta standard (Mectron) S1.
Vengono impartite alla bimba istruzioni dei corretti stili di vita di igiene orale domiciliare e alimentare.

Primo test
La rilevazione dati nel primo test evidenzia una carica batterica di Lactobacilli superiore ai livelli di controllo, mentre risulta essere insufficiente la carica batterica di Streptococchi mutans (Figg. 8a-8d).

Fermenti ad azione probiotica
Viene proposta alla paziente l’assunzione di fermenti lattici ad azione probiotica Lactoflorene Plus Bimbi (Montefarmaco) (Fig. 9), integratore alimentare a base di fermenti lattici vivi ad azione probiotica, arricchito con zinco e vitamine del gruppo B, senza glutine e senza lattosio.
Lo zinco contribuisce al buon funzionamento del sistema immunitario e le vitamine del gruppo B favoriscono il metabolismo energetico. Viene prescritto 1 flaconcino al giorno per almeno 90 gg, con lo scopo di favorire il riequilibrio dell’ecosistema orale. Raccomandiamo alla piccola paziente, in caso di contemporanea somministrazione di terapie antibiotiche, di assumere Lactoflorene Plus Bimbi a qualche ora di distanza dal farmaco. I probiotici e il sistema microbico intestinale hanno seguito una curva esponenziale d’interesse in ambito scientifico e commerciale, divenendo i target di studi funzionali ai fini del benessere dello stato di salute. Sappiamo che lungo tutto il canale digerente si assiste a variazioni nelle popolazioni microbiche, che si formano a partire dall’interazione con l’ospite e con gli altri commensali dello stesso distretto. Studi recenti hanno dimostrato che l’equilibrio tra batteri non patogeni/patogeni è essenziale nel mantenimento della salute orale. Pertanto, la cavità orale è recentemente divenuta obiettivo target dell’impiego di probiotici.
Batteri probiotici appartenenti al genere Lactobacillus, Bifidobacterium e Streptococcus si sono dimostrati efficaci nella prevenzione della carie, riducendo il numero di batteri cariogeni presenti nella saliva dopo un breve periodo di assunzione. In associazione ad altri preparati possono essere lo strumento utilizzato per modificare e ripristinare la microflora orale. I probiotici sono definiti come colture vive di microrganismi che, se somministrati in quantità adeguate, conferiscono un beneficio per la salute dell’ospite.
Essi favoriscono sia lo sviluppo sia la stabilità della microflora, inibiscono la colonizzazione da batteri patogeni, influenzano la barriera mucosa dal loro effetto trofico e stimolano la risposta del sistema immunitario.

Secondo test
La paziente torna al controllo a distanza di 3 mesi dall’inizio dell’assunzione di fermenti lattici ad azione probiotica e viene effettuato un secondo test salivare con lo scopo di rilevare un’eventuale modificazione nella flora batterica orale (Figg. 10a-10c). Si osserva un riequilibrio dell’ecosistema orale, IP 40% (Fig. 12).

Conclusioni
I probiotici rappresentano una nuova area di ricerca per la salute del cavo orale.
Lo sviluppo di una nuova strategia terapeutica nel controllo della patogenesi delle malattie orali associata a infiammazione cronica e infezioni può ridurne la distruzione dei tessuti; quindi, l’assunzione di fermenti lattici con effetto probiotico per almeno 90 giorni potrebbe essere utile nell’influenzare la crescita e la colonizzazione per mezzo di interazioni antagoniste dei microrganismi coinvolti nella patogenesi delle infezioni del cavo orale. Dove non fosse rilevabile un miglioramento, il passaggio successivo nell’interpretazione dei risultati è, per il professionista, la valutazione della dieta alimentare, sapendo che la crescita in numero di colonie dei Lactobacilli viene favorita da un apporto aumentato di zuccheri.
Viene quindi consigliato ai genitori e ai bambini la riduzione drastica del consumo globale di zuccheri.
Gli integratori non vanno intesi come sostituti di una dieta variata, equilibrata e di un sano stile di vita.
La maggior incidenza di carie è imputabile non solo alla quantità di zuccheri assunti nell’arco della giornata, ma anche alla frequenza di assunzione. Risulta meno grave concentrare l’assunzione di zuccheri in un unico momento della giornata piuttosto che averne un continuo apporto. Risulta importante scoraggiare l’assunzione di cibi fuori pasto e soprattutto chiedere loro di evitare cibi zuccherati di consistenza friabile e adesiva, in quanto i cibi masticati aumentano il flusso salivare fornendo un effetto tampone.
La carica batterica di Lactobacilli nei test salivari risulta maggiore nei bambini che hanno una dieta ricca di zuccheri, proliferano bene in ambienti acidi e si trovano frequentemente negli spazi interprossimali. S. mutans e Lactobacilli hanno un’azione sinergica nello sviluppo della carie. Abbiamo consigliato l’uso dello spray Cariex® (QuattroTi DenTech) (Fig. 11) che, grazie alla proprietà mucoadesiva, rilascia gradualmente i suoi principi attivi (sodio, bicarbonato e xilitolo), sostiene la capacità tampone salivare per oltre 40 minuti, contrastando la discesa del pH ed evitando la caduta del pH in zona acida dopo l’assunzione di cibo e bevande.
Il sostegno della capacità tampone salivare rappresenta un nuovo approccio nella prevenzione della carie e dell’erosione dentale.
L’apprendimento da parte del piccolo paziente di una corretta dieta alimentare porta a modifiche comportamentali che coinvolgono tutta la famiglia: ogni rinforzo positivo gratifica il paziente e ne rafforza la motivazione.
I probiotici, definiti “microorganismi vivi” – principalmente batteri –, apportano benefici alla salute dell’ospite se regolarmente assunti nelle giuste quantità, anche attraverso una dieta equilibrata.
Il termine “probiotici” deriva dal greco e significa “per la vita”: le principali specie probiotiche sono Lactobacilli, Streptococchi e Bifidobatteri.
I lattobacilli giocano un ruolo attivo nel controllo della placca batterica e nel mantenimento della salute orale, stimolando un’ottimale risposta immunitaria, contribuendo al mantenimento di un buon equilibrio e bilanciamento nella microflora e sviluppando l’interazione con altre specie batteriche.
Negli ultimi anni c’è stato un rapido sviluppo delle conoscenze dei probiotici che hanno portato al loro utilizzo in condizioni di salute ma anche di malattia. Diversi studi hanno dimostrato l’efficacia accertata dei probiotici nella prevenzione e nella riduzione delle sintomatologie virali o degli squilibri intestinali dovuti agli effetti degli antibiotici, nella riduzione delle antibiotico-resistenze e della concentrazione di enzimi responsabili nell’insorgenza del cancro, nell’alleviare le sintomatologie croniche intestinali (aumentano la produzione di fattori antimicrobici e contrastano gli effetti dei microorganismi in competizione), nella prevenzione delle allergie, controllando le dermatiti atopiche infantili, e nella prevenzione delle patologie del tratto respiratorio (raffreddori e influenze comuni) e di altre malattie infettive (stimolazione del risposta immunitaria non specifica e modulazione della risposta immunitaria umorale e cellulare). Il concetto di terapia probiotica è stata considerata come applicazione utile nel miglioramento della salute orale. I probiotici, quindi, definiscono specie di batteri che apportano dei benefici alla salute dell’uomo. Il meccanismo d’azione dei probiotici nel cavo orale è lo stesso che si realizza nelle altre parti del corpo.
Il mantenimento della salute orale è direttamente proporzionale al controllo della placca batterica.
Carie dentali, malattia parodontale e alitosi sono patologie prese in considerazione. Una condizione essenziale per i microorganismi per rappresentare un probiotico di interesse per la salute orale, è la sua capacità di aderire e colonizzare varie superfici della cavità orale.
La carie dentale è una malattia multifattoriale di origine batterica che è caratterizzata dalla demineralizzazione dello smalto dentale provocata dagli acidi prodotti.
Questo provoca uno squilibrio nell’ecosistema e una proliferazione del biofilm batterico, composto principalmente da Streptococchi Mutans. Il probiotico, per avere benefici effetti nella riduzione e prevenzione della carie, deve avere la capacità di una buona adesività e buona integrazione nel biofilm, aderendo al biofilm batterico dentale, ma deve anche essere in grado di competere con l’antagonista cariogeno e prevenirne la proliferazione. Si sono valutati effetti benefici sul controllo dell’alitosi e delle candidosi orali.
Infine, nel metabolismo degli zuccheri, il probiotico aiuta a ridurre la produzione di acidi che promuovono la remineralizzazione dello smalto.

L'articolo è stato pubblicato su Hygiene Tribune Italian Edition, aprile 2017.