Dental Tribune Italy

Musicisti di strumenti a fiato e salute orale

By R. Lattanzio, A. Abbinante, M.T. Agneta, A. Nisio, F. Tritto, A. Palmisano, R. Cagiano
January 13, 2016

«Il mondo della musica funziona un po’ come la nostra società, dove strumenti musicali diversi si riuniscono per cooperare a un fine comune».

Scopo del lavoro:

  • Verificare su un campione di popolazione di musicisti eventuali alterazioni del distretto maxillo-facciale.
  • Valutare variazioni riconducibili al suono di strumenti a fiato ed esaminare la conoscenza dei musicisti in relazione a tali problematiche.
  • Indagare sulle modalità di igiene domiciliare del cavo orale, di detersione e disinfezione dello strumento suonato.
  • Informare ed educare musicisti e professionisti del settore odontoiatrico circa la prevenzione delle possibili alterazioni.

L’interesse per il mondo della musica ha portato alla luce risvolti inaspettati in ambito odontoiatrico sia perché numerosi professionisti del settore amano suonare uno strumento musicale sia perché numerosi musicisti, in particolare gli strumentisti a fiato, accusano una varietà di problemi oro-facciali che interferiscono con la capacità di suonare e necessitano, quindi, di interventi odontoiatrici. Sono essenziali, pertanto, la diagnosi precoce e la definizione di un piano terapeutico che non interferisca con la corretta produzione del suono. Mentre alcuni individui hanno caratteristiche dentali e facciali che agevolano la produzione del suono, altri necessitano di movimenti compensatori della mandibola, dei muscoli della testa e del collo che potrebbero, nel tempo, creare problemi. Non considerare queste caratteristiche nella scelta di un particolare strumento musicale può limitare la capacità del musicista di esprimere pienamente le sue capacità. Per suonare gli strumenti a fiato, viene attivato un lavoro neuromuscolare complesso che richiede una aumentata ventilazione con intensa prestazione dei muscoli oro-facciali. Per la formazione delle vibrazioni e per convogliare l’aria nello strumento è necessaria una corretta posizione della bocca e una sinergica attività tra respirazione, muscoli labiali, lingua e apparato dentario. Il differente bocchino di ogni strumento a fiato, richiede, per generare il suono un insieme tipico di movimenti e capacità muscolari.

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Le caratteristiche oro-facciali possono influenzare e compromettere l’imboccatura degli strumenti
Sicuramente incidono anomalie quali: labbro superiore corto, canini e/o incisivi – mascellari/mandibolari – mal posizionati che possono causare, nei musicisti di flauto, flauto piccolo e flauto traverso, difficoltà nella produzione armoniosa e corretta del suono.
Nei suonatori di clarinetto e sassofono, irregolarità o asperità dei denti inferiori legate a sovraffollamento o a rotture, possono causare dolorose ferite del labbro e impedire la corretta produzione del suono.
Affollamenti dentari e/o ricostruzioni incisali non ben levigate rendono più suscettibili a dolore, ulcerazioni o ipercheratosi i musicisti di oboe, fagotto, corno inglese e controfagotto.
Nei suonatori di ottoni con denti ruotati o superfici incongrue la pressione del bocchino di metallo può provocare dolore o disagio sul labbro e conseguenze sulla tecnica.
Non trascurabili inoltre, le patologie a carico della pelle dovute a ipersensibilizzazioni al nichel e cromo, per il contatto costante con il metallo di cui si compone lo strumento. Così le dermatiti periorali e malattie della pelle, come l’eczema atopico e la psoriasi che possono essere aggravate dall’uso continuo degli strumenti.
Se da un lato le caratteristiche dento-facciali possono influenzare le prestazioni dei suonatori, dall’altro, l’uso precoce, prolungato e continuativo di strumenti a fiato potrebbe indurre alterazioni dell’equilibrio tra strutture scheletriche e dentali fino alla comparsa di malocclusioni. Le cause sono legate alla combinazione di diversi fattori: vari tipi di bocchino, numero di ore dedicate al suono dello strumento, posizione dei denti, forze esercitate dalla lingua e dai muscoli facciali durante la produzione del suono. Le forze prodotte durante l’utilizzo degli strumenti a fiato sono maggiori di quelle esercitate dalla normale attività muscolare e raggiungono livelli pressori al limite della massima sopportazione labiale. I musicisti riferiscono diversi problemi che causano loro un certo grado di discomfort durante l’uso dello strumento. Tra i più comuni: traumi ai tessuti molli (nei suonatori di clarinetto e ottone), microtraumi degli incisivi con necrosi pulpari spontanee, fratture dei bordi incisali dei denti e dei manufatti protesici; problemi ortodontici con sventagliamento degli incisivi superiori, retro-inclinazione degli incisivi inferiori o superiori; disturbi dell’articolazione temporo-mandibolare (ATM), come conseguenza della protrusione mandibolare necessaria per formare l’imboccatura dello strumento, bruxismo; xerostomia; herpes labiale; aumento della formazione del tartaro (soprattutto nei suonatori di ancia singola).
In virtù degli effetti sulle strutture dento-facciali, nei giovani musicisti apprendisti è fondamentale l’utilizzo professionale degli strumenti a fiato (i musicisti professionisti suonano anche più di tre ore al giorno), non prima del completo sviluppo delle radici dei denti definitivi (la formazione completa avviene circa dopo tre anni dall’eruzione dei denti). Uno studio condotto su soggetti di età inferiore a 15 anni che suonano strumenti a fiato ha riportato un aumentato overjet per i suonatori di strumenti ad ancia e retro inclinazione degli incisivi mandibolari nei suonatori di ottoni. Se scelto correttamente, lo strumento può coadiuvare il trattamento ortodontico, in relazione alla problematica occlusale, soprattutto in bambini di età compresa tra 11 e 13 anni (per esempio, gli ottoni aiutano a ridurre l’overjet e a diminuire l’overbite e possono apportare benefici ai musicisti con labbro superiore corto o debole o protendente labbro inferiore).
La perdita dei denti anteriori, per i musicisti di fiati, costituisce un grave problema. Fondamentale in questi casi, la realizzazione di una protesi nella quale l’estetica non sia prioritaria rispetto ad altri parametri che devono essere considerati: volumi ridotti del corpo protesico e delle selle portanti i denti in sostituzione, fedele riproduzione anatomica del dente mancante, spazi ridotti e bordi arrotondati. Una valida modalità di sostituzione degli elementi dentari persi è rappresentata dagli impianti in titanio osteointegrati in quanto limitano la formazione di sacche d’aria. La considerevole pressione d’aria esercitata sullo strumento e le forze muscolari possono ridurre la stabilità delle protesi rimovibili e per ovviare a questo rischio, si ricorre a un’imboccatura personalizzata o alla costruzione di boccagli speciali realizzati manualmente con l’impiego di cuscinetti acrilici da apporre sulla dentatura.

Modalità dello studio
È stata condotta un’indagine epidemiologica su un campione di 30 musicisti frequentanti il conservatorio Niccolò Piccinni di Bari. Il campione esaminato era composto da 14 studenti di età compresa tra i 15 e 28 anni (5 suonatori di tromba, 3 di clarinetto, 2 di corno francese, 2 di trombone, 2 di sassofono) e 16 maestri di età compresa tra i 40 e 65 anni (7 suonatori di sassofono, 2 di tromba, 3 di trombone, 1 di clarinetto, 2 di oboe, 1 di corno francese).
È stato somministrato un questionario per indagare sullo stato di salute generale, sull’autovalutazione del cavo orale, sulle abitudini di igiene orale e dello strumento suonato. È stato effettuato un esame obiettivo per rilevare alterazioni del distretto oro-facciale e infine è stata condotta un’intervista cognitiva per valutare il grado di consapevolezza relativa alla correlazione tra cavo orale e strumenti a fiato. L’igiene degli strumenti è stata verificata eseguendo un tampone microbiologico dopo 12 ore dall’ultimo utilizzo.

Risultati
Il campione esaminato non presentava patologie sistemiche. Degna di nota, l’elevata prevalenza di soggetti affetti da allergie. L’80% non fumava. Il 70% degli intervistati sapeva cosa fossero placca batterica e tartaro. Meno del 50% si rivolgeva periodicamente dall’odontoiatra, ma solo il 6% aveva ricevuto consigli e protocolli personalizzati. Il 67% lavava i denti 2 volte al giorno; il 37% usava lo spazzolino manuale, lo spazzolamento della lingua veniva effettuato dal 22%, i collutori erano usati dal 21%, il filo interdentale dal 17% e solo il 3% utilizzava lo spazzolino elettrico.
Un considerevole numero di musicisti presentava problematiche dento-scheletriche: deviazioni miofunzionali, problematiche ATM (scatti e scrosci articolari, difficoltà nella massima apertura), deviazioni scheletriche persistenti in apertura e in chiusura. Particolarmente evidenti le problematiche gengivali e parodontali anche nei soggetti giovani.
Nei musicisti adolescenti sono state frequentemente rilevate abitudini viziate (onicofagia, deglutizione atipica, tittilofagia, mordicchiamento di labbra/oggetti), disgnazie e infiammazioni gengivali, che andrebbero monitorate con trattamenti preventivi e correttivi al fine di migliorare lo stato di salute orale e garantire una lunga attività professionale. Nel campione dei professionisti (maestri), le problematiche evidenziate erano di gran lunga maggiori, lasciando ipotizzare che oltre all’invecchiamento fisiologico, l’utilizzo di strumenti a fiato potrebbe influire sul cambiamento sia dell’apparato maxillo-facciale sia sul modo di suonare. I musicisti possono continuare a suonare il loro strumento sino a età avanzata, ma ci sono condizionamenti a carico di denti e tessuti molli che causano segni di invecchiamento già a trent’anni. Con il tempo, la dentizione frontale inferiore può avanzare a causa della pressione della lingua inducendo spostamenti e creando irregolarità. Spesso i cambiamenti, seppur gravi, vengono notati solo quando cambia il modo di suonare.
L’indagine cognitiva ha evidenziato la scarsa conoscenza da parte dei musicisti degli eventuali danni che lo strumento potrebbe arrecare alla loro salute orale. I soggetti intervistati sembrano avere una conoscenza empirica sull’influenza che potrebbero avere le cure odontoiatriche sulla qualità del suono anche se il 73% del campione ha notato i condizionamenti delle alterazioni del cavo orale, nella produzione dello stesso.
In passato nei criteri di ammissione al conservatorio dei giovani musicisti erano previste alterazioni del cavo orale. Coloro che presentavano labbro corto, morso profondo, affollamenti dentari venivano scartati. Oggi questi limiti sono stati aboliti, il moderno approccio alla musica pone tutti sullo stesso piano e il costante esercizio diventa l’elemento decisivo per il superamento di ogni ostacolo.
Anche l’odontoiatra non sempre è preparato al riguardo. Solo lo specialista che conosce gli effetti degli strumenti sulle strutture oro-facciali e ne comprende le potenziali problematiche può suggerire comportamenti preventivi e trattamenti di supporto per i loro pazienti, soprattutto nelle fasi iniziali della loro carriera.
L’analisi microbiologica effettuata sulle varie componenti strutturali degli strumenti ha evidenziato la presenza di flora batterica potenzialmente patogena che richiede quindi la bonifica e una adeguata cura delle componenti medesime.

Conclusioni
Gli effetti della pratica musicale sull’apparato oro-facciale possono diventare dannosi se quest’arte viene appresa ed esercitata senza conoscere i limiti dettati dalla fisiologia e ignorando i principi di base della prevenzione.
L’igienista dentale con adeguate campagne di informazione e motivazione, sia dei musicisti sia dei professionisti del settore odontoiatrico, potrà contribuire alla efficace prevenzione delle alterazioni prese in considerazione nel presente studio.
In quest’ottica sarà disponibile un Vademecum del musicista realizzato alla luce dei risultati emersi e che potrebbe rappresentare un primo elemento di trait d’union per creare sinergie tra gli operatori sanitari e i musicisti.

Casi clinici
Dal campione oggetto di studio, sono stati selezionati tre musicisti professionisti con problemi parodontali al fine di valutare la possibile influenza dell’uso degli strumenti a fiato, sulla progressione della patologia parodontale. Sono stati eseguiti: OPT; fotografie del cavo orale; raccolti gli indici PSR Periodontal Screening Recording; PCR Plaque Control Record o O’Leary Index; GBI Gengival Bleending Index; compilata la cartella parodontale; e infine sono stati effettuati test microbiologici nelle tasche parodontali, utilizzando coni di carta sterile e del bocchino di un trombone con un tampone.
L’indagine microbiologica è stata condotta dalla prof.ssa A. Mosca presso UOC di Microbiologia e Virologia diretta dal prof. G. Miragliotta del Policlinico di Bari.

Caso clinico 1
Musicista professionista, età 46 anni, fumatore, suonatore di trombone. Presenta incordinata escursione dell’ATM in apertura e chiusura, ipertono dei muscoli masticatori, riassorbimento dell’osso alveolare. Dalla compilazione del PSR è emerso un codice maggiore di 4* e pertanto il paziente è stato sottoposto a un’accurata valutazione parodontale. È stato registrato un PCR del 13%, e un GBI del 20%. È stato eseguito prelievo microbiologico nei siti 1.7, 2.2, 2.7, 3.2, 3.5, 4.6 con rispettiva profondità di sondaggio 8 mm, 6 mm, 6 mm, 11 mm, 11 mm,10 mm.
I risultati dei prelievi microbiologici hanno indicato la presenza di batteri tipici della malattia parodontale: Prevotella intermedia, Porphiromonas gingivalis, Treponema denticola, Tannarella forsythensis, Fusobacterium sp.
L’esame microbiologico dello strumento ha evidenziato la presenza di due diverse specie di batteri: Staphylococcus auricolaris e Staphylococcus epidermidis confermando la scarsa detersione e disinfezione dello stesso. L’uso dello strumento comporta grande perdita di saliva e trasporto di eventuali residui presenti nel cavo orale in assenza di adeguata igiene, con conseguente cattivo odore.

Caso clinico 2
Maestro, età 57 anni, non fumatore, ex suonatore di trombone. Presenta lieve clik condilo discale di destra, linea mediana dentale lievemente deviata a destra, precontatto a sinistra, openbite, ipertono orbicolare, riassorbimento dell’osso alveolare. Dalla compilazione della cartella del PSR è emerso un codice maggiore di 4* e per tanto il paziente è stato sottoposto a un’accurata valutazione parodontale. La rilevazione del PCR è 29,6%, GBI 18,5%. È stato eseguito prelievo microbiologico nei siti 2.4, 2.6, 4.1, 4.6 con rispettiva profondità di sondaggio. I risultati dei prelievi microbiologici hanno indicato la presenza di batteri tipici della malattia parodontale: Prevotella intermedia, Porphiromonas gingivalis, Treponema denticola, Tannarella forsythensis, Fusobacterium sp. L’indagine microbiologica dello strumento ha evidenziato la presenza di: Staphylococcus coagulasi negativi e Staphylococcus viridant.

Caso clinico 3
Maestro, età 58 anni, non fumatore, suonatore di clarinetto. Presenta overbite profondo, frattura zona incisale denti anteriori inferiori, ipertono mentoniero, ipertono muscoli masticatori, riassorbimento dell’osso alveolare. Dalla compilazione della cartella del PSR è emerso un codice maggiore di 4 e per tanto il paziente è stato sottoposto a un’accurata valutazione parodontale.
Il PCR è del 33%, il GBI 56%.
L’indagine microbiologico dello strumento ha evidenziato diverse specie di: Staphilococco coagulasi negativi, Streptococchi viridanti, Bacilli difteroidi, Miceti.

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