DT News - Italy - L’odontoiatria a misura del paziente con patologia osteometabolica a rischio di osteonecrosi delle ossa mascellari da farmaci

G. Campisi, R. Mauceri, A. Bedogni, V. Fusco, O. Di Fede, V. Panzarella

mer. 23 novembre 2016

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L’osteonecrosi delle ossa mascellari (ONJ) da farmaci è una severa patologia odontoiatrica, recentemente definita come «una reazione avversa farmaco-correlata, caratterizzata dalla progressiva distruzione e necrosi dell’osso mandibolare e/o mascellare di soggetti esposti al trattamento con farmaci per cui sia accertato un aumentato rischio di malattia, in assenza di un pregresso trattamento radiante»1-3.

I pazienti osteometabolici a rischio di sviluppare l’ONJ sono quelli sottoposti a terapia con bisfosfonati (in particolare amino-bisfosfonati o Nitrogen-containing BisPhosphonate/NBP) e, più recentemente, con denosumab (anticorpo monoclonale anti-RANKL)4. Tali farmaci antiriassorbitivi caratterizzati da una prevalente azione inibitoria sul metabolismo dell’osso, sono ampiamente prescritti per la cura di patologie osteometaboliche, prevalentemente osteoporosi primaria o secondaria, oltre che per la prevenzione e il trattamento di lesioni scheletriche in pazienti con patologia onco-ematologica1,5-7.
Nonostante il rischio di ONJ sia maggiore nei pazienti oncologici, essendo valutato tra lo 0,2% e il 6,7%2, i casi di ONJ in pazienti con patologia osteometabolica sono sempre più frequenti nella pratica quotidiana, soprattutto per la grande diffusione che i farmaci antiriassorbitivi hanno avuto nel trattamento dell’osteoporosi. Seppur il rischio di sviluppare ONJ nel paziente con malattia osteometabolica sia contenuto tra lo 0,04% e lo 0,1%, è interessante sottolineare che il numero assoluto di casi di ONJ in questi soggetti rappresenta più del 40% dei 17.119 casi di ONJ segnalati alla Food and Drug Administration’s Adverse Event Reporting (FAERS) in poco più di 4 anni (2010-2014)8.
Nella prevenzione di ONJ dei pazienti con patologia osteometabolica sono coinvolte diverse figure professionali, tra cui l’odontoiatra per la gestione delle problematiche orali, il medico di base e/o lo specialista (ad esempio, internista, reumatologo, fisiatra, ortopedico), in quanto prescrittori del farmaco antiriassorbitivo e responsabili della gestione della patologia di base e dell’informativa sul rischio di ONJ e sull’importanza della prevenzione odontoiatrica.
Nello specifico, l’odontoiatra ricopre un ruolo sempre più centrale non solo nella diagnosi precoce di ONJ, mediante l’intercettazione dei segni clinico-radiologici precoci della malattia, ma specialmente nella sua prevenzione. Per questo, all’odontoiatra spetterà il compito di valutare sia i fattori di rischio sistemici (legati al farmaco assunto, alla patologia di base e alle patologie o terapie farmacologiche concomitanti) sia i fattori di rischio locali (per esempio, la presenza di patologia dento-parodontale, le procedure chirurgiche dento-alveolari e l’utilizzo di dispositivi protesici incongrui)1,2,9,10. Vista la stretta correlazione tra l’incidenza di ONJ e i fattori di rischio locali, è responsabilità dell’odontoiatra avere il know-how per la gestione del paziente osteometabolico a rischio di ONJ.

Gestione odontoiatrica del paziente osteometabolico a rischio di ONJ
La gestione odontoiatrica del paziente con patologia osteometabolica a rischio di ONJ deve tenere conto delle potenziali differenze esistenti tra i pazienti e in particolare discriminare in base al rischio due distinte categorie di soggetti: R0 (soggetti a rischio immediato nullo o basso) e R+ (soggetti a rischio aumentato) (Tab. 1). La categoria R0 è formata da pazienti candidati ma non ancora sottoposti a trattamento con farmaci antiriassorbitivi e da pazienti già in trattamento ma da meno di 3 anni, che non presentino fattori di rischio sistemici aggiuntivi.
La categoria R+, con aumentato rischio di ONJ, ancorché non quantificabile con precisione, è costituita da pazienti che assumono farmaci antiriassorbitivi da più di 3 anni, da chi assume farmaci antiriassorbitivi da meno di 3 anni in presenza di fattori di rischio aggiuntivi (assunzione concomitante di corticosteroidi, diabete), e da chi assume bifosfonati (BP) im o denosumab 60 mg sc1.
Inoltre, si ipotizza che il rischio di ONJ nei pazienti osteometabolici non abbia una progressione lineare e che l’analisi del profilo di rischio sia strettamente associata al paziente in toto, cioè alla coesistenza di fattori di rischio farmacologici, genetici, sistemici e/o locali che condizioneranno la sua probabilità di sviluppare ONJ.
Mentre per la categoria R0 la prevenzione della ONJ prevede l’identificazione e la rimozione dei fattori di rischio locali (prevenzione primaria), per la categoria R+ la prevenzione sarà non solo di tipo primario ma anche secondario, per cui andranno rimossi non solo i fattori di rischio locali ma anche ricercati tutti i segni clinici e radiologici associati agli stadi precoci di malattia (diagnosi precoce).
Va sottolineato che il management di patologie dento-alveolari manifestatesi nei pazienti con patologia osteometabolica (siano essi R0 e R+) rispetto ai pazienti oncologici è meno restrittivo e con maggiori margini di sicurezza. Nei pazienti R0 la visita odontoiatrica e le eventuali cure non sono perentorie prima dell’inizio della terapia con farmaci antiriassorbitivi, ma sono fortemente consigliate entro i primi 6 mesi della stessa, seguite da controlli periodici a lungo termine1.
In questo articolo saranno descritte e analizzate le procedure nei pazienti con patologia osteometabolica necessarie per il management ad hoc delle patologie odontoiatriche, il cui scopo è, quindi, di raggiungere e mantenere uno stato di salute dento-parodontale idoneo. Tali procedure vengono distinte in due categorie: 1) “indicate”, in quanto necessarie per ridurre il rischio di ONJ; 2) “possibili”, ovvero con rischio tendenzialmente basso ed eseguibili a scopo riabilitativo1 (Tab. 2).

Prevenzione primaria
Le misure di prevenzione primaria si basano sull’eliminazione dei fattori di rischio locali e la promozione e il mantenimento di un buono stato di salute orale, sia nel paziente della categoria R0 sia della categoria R+.
Il paziente a rischio va inserito in un programma di follow-up per la valutazione, sia dello status parodontale e del grado di igiene orale sia dello stato di salute degli elementi dentari (per esempio, carie) e della congruità dei restauri conservativi e protesici già esistenti; inoltre, il paziente andrà anche istruito e motivato al mantenimento della corretta igiene orale domiciliare per tutto il periodo pre-, durante e post-assunzione dei farmaci associati a ONJ1,11,12.
In caso di riscontro di patologie odontoiatriche in atto in pazienti appartenenti alla categoria R0, queste potrebbero necessitare di procedure chirurgiche o non chirurgiche atte all’eliminazione di focolai infettivi. Queste procedure sono classificate come “indicate” (necessarie per l’eliminazione dei fattori di rischio locali) e, teoricamente, esenti da complicanze post-operatorie nei pazienti candidati e non ancora sottoposti a trattamento farmacologico (sottogruppo della categoria R0); in particolare, nel caso di trattamenti invasivi (ovverosia avulsioni dentarie semplici o complesse, chirurgia parodontale o endodonzia chirurgica), è auspicabile aspettare la completa guarigione ossea prima dell’inizio della terapia farmacologica (4-6 settimane)1. È auspicabile che queste procedure, quando chirurgiche, siano risolte possibilmente prima dell’ingresso del paziente nella categoria R+, al fine di ridurre, sul piano teorico, il suo rischio di ONJ.

Prevenzione secondaria
La necessità di eseguire controlli periodici ai pazienti già in corso di trattamento con farmaci anti-riassorbitivi ONJ-associati è di fondamentale importanza non solo per la valutazione e il mantenimento di un corretto stato di salute orale ma per la diagnosi precoce utile a intercettare tutti i segni clinici e radiologici, primari e secondari, associati alla malattia1,2,11,12.
L’esposizione dell’osso necrotico in cavità orale è il segno clinico maggiore dell’ONJ, sebbene sia ormai frequente l’assenza di esposizione ossea, in presenza di segni clinici minori. Tra questi ultimi, ricordiamo: ascessi orali associati o meno a fistole mucose e/o cutanee, mobilità dentaria a rapida insorgenza, alterazioni sensoriali del nervo alveolare inferiore, presenza di sequestri spontanei, trisma e tumefazioni dei tessuti molli. Inoltre, i segni clinici sono frequentemente associati a dolore, spesso di elevata intensità e debilitante1,2,13.
La diagnosi clinica va sempre associata alle indagini radiologiche nel caso vi sia il sospetto di ONJ. Le indagini radiologiche definite di I livello sono l’ortopantomografia (OPT) e le radiografie endorali, mentre la TC (tomografia computerizzata sia spirale sia CBCT) sono classificate di II livello e vanno prescritte nei casi dubbi o complessi, da associare eventualmente alla risonanza magnetica13,14.
I segni radiologici, che comunque non sono specifici per ONJ, sono riportati in Tabella 3.

Management odontoiatrico
Con il termine “management” dei pazienti a rischio di ONJ si definiscono tutti i trattamenti odontoiatrici in genere, non soltanto quelli che hanno come scopo la rimozione di focolai infettivi in pazienti R0 e R+.
Nel caso di procedure chirurgiche invasive (ovverosia avulsioni dentarie, chirurgia endodontica, parodontale o implantare), laddove si preveda la presenza di lembi muco-periostei ed esposizione ossea, va ricordato che la categoria R0 ha un livello di rischio differente dalla categoria R+. Infatti, mentre per la categoria R0 si ha un basso livello di rischio di ONJ, la categoria R+ ha un rischio aumentato di sviluppo di ONJ.
Difatti, mentre per la categoria R0 le procedure chirurgiche invasive sono eseguibili senza applicare i protocolli medici-chirurgici ad hoc, nel caso di pazienti appartenenti alla categoria R+ è necessario rispettare gli stessi protocolli già in uso per i pazienti oncologici in terapia con farmaci ONJ-associati1,2,15-17.
Le avulsioni nella categoria R+, sia semplici che complesse, andranno eseguite sotto profilassi antibiotica a largo spettro, si dovrà cercare di eseguire procedure estrattive atraumatiche, evitando il traumatismo osseo ed eseguendo lembi muco-periostei a tutto spessore per favorire la guarigione per prima intenzione del sito post-estrattivo (si veda il protocollo PROMaF link, http://www.policlinico.pa.it/portal/index.php?option=displaypage&Itemid=264&op=page&SubMenu=)15-17. Inoltre, va segnalato che l’applicazione di emocomponenti per uso non trasfusionale (per esempio, PRGF) negli alveoli post-estrattivi sta mostrando notevoli benefici rispetto ai processi di guarigione (ossea e mucosa) e al decorso postoperatorio dei pazienti a rischio di ONJ18.
Oltre a ciò, compatibilmente con lo stato di salute generale del paziente e la sua patologia primaria, andrà valutata e concordata con il medico prescrittore la sospensione del farmaco, secondo lo schema in Tabella 42. Va comunque detto che al momento non vi sono evidenze scientifiche della efficacia della “drug holiday”, anche se è stata consigliata dalla AAOMS per i pazienti con patologia osteometabolica a maggior rischio di sviluppare ONJ2,19.
Cosi come le avulsioni dentarie, anche la chirurgia parodontale e la chirurgia endodontica sono assolutamente indicate se finalizzate a rimuovere i foci infettivi; anche in questo caso nei pazienti della categoria R+ dovrà essere attuato un protocollo chirurgico per la guarigione primaria del sito chirurgico associato alla profilassi medica1,11.
L’implantologia e la chirurgia ossea pre-implantare rientrano tra le procedure possibili nei pazienti con patologia osteometabolica: andrà valutato attentamente il rapporto rischio/beneficio per il paziente, oltre a rendersi necessario il consenso informato per rischio non definibile di ONJ a breve termine nel caso di pazienti R+ (rischio legato alla procedura chirurgica) e a lungo termine sia per i pazienti R0 che R+ (rischio legato alla perimplantite)2,20-22. Inoltre, nei pazienti osteometabolici R+, oltre al consenso informato scritto per rischio di ONJ a breve termine, andrà applicato il protocollo implantologico con lembo mucoperiosteo per la guarigione primaria del sito chirurgico e la profilassi medica, e dovrà essere sospesa l’assunzione dei farmaci ONJ-associati di comune accordo con il medico prescrittore, attendendo la guarigione biologica dei tessuti (4-6 settimane) prima della ripresa dell’assunzione del farmaco1,20-22.
In tutti i casi (R0 oppure R+), le procedure odontoiatriche non invasive (parodontologia non chirurgica, conservativa ed endodonzia) sono tutte procedure indicate11; mentre nella realizzazione di protesi, sia fisse sia mobili, dovrà essere prestata particolare cura per il rispetto dell’ampiezza biologica nella protesi fissa (ovverosia controllo della chiusura cervicale, possibilmente chiusura sopragengivale) e per la perfetta congruità delle protesi mobili (per evitare traumatismi e decubiti)1,12,29.
Anche l’utilizzo di dispositivi ortodontici, sia mobili sia fissi, è una procedura possibile, preferibilmente applicando forze deboli23,24.
Come già descritto in un precedente lavoro, due società scientifiche italiane, SIPMO (www.sipmo.it) e SICMF (http://www.sicmf.org), si sono impegnate per l’elaborazione di queste informazioni insieme con la stesura di protocolli terapeutici dell’ONJ, già oggetto di un importante lavoro di studio avviato con la stesura della versione 1.1. delle “Raccomandazioni clinico-terapeutiche sull’osteonecrosi delle ossa mascellari associata a bisfosfonati e sua prevenzione” (è possibile consultare il documento al link http://www.sipmo.it/raccomandazioni-clinico-terapeutiche-sullosteonecrosi-delle-ossa-mascellari-associata-a-bisfosfonati-e-sua-prevenzione/); lo stesso gruppo di lavoro renderà a breve disponibile la nuova versione 2.0, di pari passo con un progetto di aggiornamento sul territorio nazionale (sedi ordinistiche) in collaborazione con CAO (si veda http://www.sipmo.it/wp-content/uploads/2016/05/TRAILER-CORSO-PREVENZIONE-E-CURA-ONJ-VERSIONE-2016-SIPMO-SICMF-CAO.pdf).
Contestualmente, grazie alla collaborazione con SIPMO, il Settore di ricerca in medicina orale di Palermo è sempre stato sensibile al problema dell’ONJ, sviluppando un percorso preferenziale, già denominato PROMaB (Prevenzione e Ricerca sull’Osteonecrosi delle Ossa Mascellari da Bisfosfonati) e adesso diventato PROMaF (Prevenzione e Ricerca sull’Osteonecrosi delle Ossa Mascellari da Farmaci), attivo all’interno dell’Azienda Ospedaliera Universitaria Policlinico “P. Giaccone” di Palermo17.
A ciò si aggiunge la realizzazione del portale web ONOFF (http://onoff.sipmo.it/) nato dall’idea della prof.ssa Giuseppina Campisi (UNIPA, AOUP “P. Giaccone”, Palermo), del prof. Natale D’Alessandro (UNIPA, AOUP “P. Giaccone”, Palermo), del prof. Lorenzo Lo Muzio (UNIFG, presidente SIPMO) e della dott.ssa Olga di Fede (UNIPA), finalizzato alla raccolta di dati anamnestici, clinici e radiologici relativi ai pazienti affetti da osteonecrosi delle ossa mascellari associata all’utilizzo di farmaci. La partecipazione e la raccolta dei dati è aperta a tutti i centri italiani che ne fanno richiesta, e viene effettuata in forma gratuita: tale progetto prevede la realizzazione di un database comune dei casi di ONJ, al fine di raccogliere i casi clinici di ONJ, e tutte le variabili associate all’evento avverso, collaborando così con AIFA per la segnalazione dei nuovi casi. Ciò favorirebbe l’abbattimento dei bias derivanti da un’imprecisa raccolta di dati relativi a questa emergente e severa patologia, un maggior controllo dell’incidenza dei nuovi casi e, inoltre, fornisce un rapido sistema di second opinion per ogni questione relativa a dubbi sui casi clinici.
Un altro strumento multimediale utile per la prevenzione di ONJ è l’app DoctOral, gratuita e disponibile per sistemi sia iOS sia Android (link per iOs, https://itunes.apple.com/it/app/doctoral/id1071070334?mt=8; link per Android, https://play.google.com/store/apps/details?id=com.olgadifede.olgapp&hl=it), in grado di fornire agli operatori del settore sanitario e agli studenti di medicina e di odontoiatria, un percorso guidato per la gestione odontoiatrica del paziente a rischio di osteonecrosi delle ossa mascellari farmaco-relata oltre che per il riconoscimento di lesioni del cavo orale.

Take home message
La continua ricerca scientifica, oltre ad aprire nuove frontiere sui meccanismi eziopatogenetici e sui fattori di rischio, fornisce nuovi e utili elementi per la pratica clinica quali prevenzione, diagnosi precoce e terapia dell’ONJ.
Data l’elevata incidenza delle patologie osteometaboliche e la diffusione dei farmaci anti-riassorbitivi ONJ-associati, è sempre più cogente la necessità per gli specialisti della salute orale di pianificare trattamenti odontoiatrici “in sicurezza” per i pazienti a rischio di ONJ. Infine, si ricorda che è di competenza dei prescrittori e degli odontoiatri sensibilizzare i pazienti sui rischi in genere legati all’assunzione di questi farmaci e sull’esigenza del mantenimento di un adeguato stato di salute orale.
Ringraziamenti: gli autori desiderano ringraziare il Prof. A. Lo Casto per il suo prezioso contributo scientifico in tema di diagnostica radiologica.

Bibliogrfia
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L'articolo è stato pubblicato su Implant Tribune Italian Edition, novembre 2016.

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