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LLLT domiciliare nella gestione del dolore post-chirurgico dei terzi molari mandibolari inclusi

February 13, 2018

Il periodo di guarigione di un intervento chirurgico di estrazione di un terzo molare mandibolare incluso o semi-incluso, è sempre associato a una importante reazione infiammatoria. Questo processo è causa di dolore, edema e trisma post-operatori, che hanno un pronunciato impatto negativo sulla qualità della vita dei pazienti nei giorni successivi all’intervento chirurgico. Questi segni e sintomi sono conseguenza della ferita chirurgica e della durata dell’intervento stesso, come risultato di un trauma diretto su vasi sanguigni e linfatici, e portano a una sofferenza orale transitoria che necessità di adeguata terapia.

Farmaci comuni come: antibiotici, antinfiammatori non steroidei (FANS) e corticosteroidi (CS) sono stati ampiamente studiati in letteratura e sono largamente somministrati per gestire la sintomatologia e le complicanze del periodo post-operatorio ma, seppur dotati di indiscutibile efficacia, presentano altrettanto noti ed importanti effetti collaterali indesiderati che talvolta giungono a sconsigliarne o, in talune categorie particolari di pazienti, a limitarne notevolmente l’utilizzo.

Da queste considerazioni parte la ricerca costante di metodi innovativi e alternativi per la risoluzione della sintomatologia algica conseguente la chirurgica estrattiva dei terzi molari mandibolari, che presentino un’efficacia terapeutica elevata in assenza di effetti collaterali indesiderati e siano perciò applicabili ad una vasta percentuale di pazienti.

Tra questi, la Low Level Laser Therapy (LLLT) è molto indicata per le sue qualità antalgiche, antinfiammatorie e antiedemigene, nonché per i suoi ben documentati effetti di accelerazione e miglioramento dei processi riparativi dopo chirurgia orale e maxillofacciale.

I principi biologici della LLLT sono stati abbondantemente documentati in letteratura e ormai sono ben noti a molti gli importanti effetti nelle fasi di sintesi, rilascio e metabolismo di numerosi mediatori biochimici, quali prostaglandine o istamina e molecole ad azione direttamente analgesica come le endorfine endogene (β-endorfine). La LLLT possiede, inoltre, un’attività fotobiomodulante, che induce l’aumento della vascolarizzazione e l’accelerazione dei processi riparativi dei tessuti irradiati.

La LLLT con la sua azione vaso-attiva, migliora localmente sia il microcircolo sia il metabolismo cellulare, producendo effetti antinfiammatori e rigenerativi. È responsabile inoltre dell’aumento del diametro dei vasi linfatici e della contemporanea riduzione della permeabilità vascolare, fenomeni che determinano riassorbimento e riduzione dell’edema congestizio con effetto diretto sulla risoluzione del trisma post-chirurgico. Da ultimo ma non meno importante, la LLLT svolge un’azione attivante sui macrofagi, inducendo in tal modo un miglioramento complessivo della risposta immunitaria locoregionale.

Le principali problematiche legate all’utilizzo di questa terapia, sono legate alla necessità di effettuare le diverse applicazioni laser presso lo studio con relativo discomfort per il paziente, obbligato a ripetuti appuntamenti nell’immediato postoperatorio e per il clinico cui spetta il compito di effettuare la terapia. Tali problematiche sono abitualmente ben controbilanciate dagli effetti positivi della terapia precedentemente descritti, ma hanno comunque indotto la ricerca a valutare l’ipotesi di poter ovviare a essi mediante l’adozione di specifici protocolli di tipo domiciliare che, avvalendosi di specifici macchinari progettati appositamente, potessero indurre a un ulteriore miglioramento nella gestione del dolore e dell’infiammazione post chirurgica a tutto vantaggio di pazienti ed operatori.

Caso clinico
A questo proposito si presenta il caso della paziente F.C., 48 anni, che presentava un 3.8 in seminclusione. A livello anamnestico la paziente riferiva a carico del suddetto elemento, reiterati episodi flogistici e algici. A livello radiografico veniva inoltre riscontrata la presenza di una importante lesione cariosa sulla superficie distale del contiguo 3.7 (Fig. 1). Si è pertanto deciso di procedere alla estrazione chirurgica del 3.8 secondo tecnica convenzionale con incisione e scollamento del lembo muco-periosteo, ostectomia vestibolo-mesiale, avulsione dell’elemento dentario curetage dell’alveolo residuo e sutura a mezzo di punti staccati. L’intera seduta si è svolta senza complicazioni e ha avuto la durata complessiva di 25 minuti. (Fig. 2)

Per la gestione del dolore post-operatorio è stato adottato un protocollo laser terapeutico domiciliare da effettuarsi mediante il laser a diodi a 808nm B-Cure Laser Dental Pro (Good Energies, Haifa, Israele). Questo dispositivo emette una radiazione omogenea su un’area di 4.5cm2, con potenza di emissione in CW di 5J/min a 250mW e 15kHz di frequenza. Ogni singola applicazione ha avuto la durata di 1 minuto per un totale di 5 Joule. Il protocollo adottato si è basato su una singola applicazione giornaliera, con irradiazione extraorale a metodica scanning, in corrispondenza dell’area sede dell’intervento (Figg. 3, 4) per 7 giorni fino alla rimozione della sutura.

 

La paziente ha effettuato la prima applicazione, seguendo le indicazioni dell’operatore, subito dopo l’apposizione della sutura presso il Dipartimento, mentre le successive sono state effettuate autonomamente dalla paziente stessa presso il proprio domicilio, nei giorni successivi sempre al medesimo orario. La paziente è stata inoltre istruita a detergere il viso prima di ogni applicazione, per evitare che residui presenti sulla cute alterassero l’assorbimento della luce laser, nonché a utilizzare il dispositivo, a contatto con la cute, senza applicare pressione.

È stata fornita alla paziente una scala di valutazione del dolore (Numeric Rating Scale, NRS) per la registrazione del dolore nelle ore e nei giorni successivi all’intervento. Sono stati registrati in particolare i valori di NRS ai momenti T0, al termine dell’effetto dell’anestesia a quattro ore dall’intervento; T1, in occasione di una visita di controllo dopo 48 ore, programmata in modo da valutare anche eventuali edemi e la compliance fornita della paziente alla terapia prescritta, ed infine T2, in occasione della rimozione sutura, in settima giornata.

Discussione e conclusioni
Nel caso in esame, il controllo del dolore nel periodo post chirurgico è stato ottimale con valori NRS rispettivamente di 8, 0 e 0 a T0, T1 e T2. Questo risultato è in linea con la cospicua casistica presente al riguardo nella letteratura internazionale, valutata includendo nell’analisi anche le revisioni sistematiche e gli studi meta-analitici.

La possibilità di avere un dispositivo a utilizzo domiciliare semplifica notevolmente le procedure laser terapeutiche sia per il paziente sia per il medico curante, oltre a garantire l’erogazione di una dose terapeutica quotidiana scevra dalle problematiche degli effetti di sommazione della luce laser.

Secondo la letteratura, i parametri di irradiazione più efficaci nella gestione del dolore post-chirurgico, sono quelli ottenuti mediante laser con lunghezza d’onda compresa tra i 780 ed i 950 nm e range di energie tra i 5 ed i 15 Joule. L’applicazione extra orale non influisce sul trisma, ma contribuisce a risolverlo, a differenza di quanto rilevato per l’applicazione professionale convenzionale, con irradiazione intraorale, che non irraggiando direttamente i tessuti molli cutanei ha un’efficacia meno evidente in questo ambito.

La luce laser induce, nelle fibre nervose di tipo A, uno stimolo in grado di inibire, a livello della sostanza gelatinosa delle corna posteriori del midollo spinale, la trasmissione dolorifica proveniente dalle piccole fibre nervose di tipo C, impedendone l’ulteriore afferenza, attuando un vero e proprio blocco della trasmissione del dolore (teoria del Gate Control di Melzack e Wall). Inoltre, possiede la capacità di indurre una maggior rilascio di endorfine, incremento della produzione di serotonina e bradichinina con relativo aumento della soglia centrale del dolore.

Risulta sicuramente interessante e degna di ulteriori approfondimenti, la possibilità di sfruttare a livello domiciliare le proprietà antinfiammatorie, analgesiche ed immunostimolanti, locali e sistemiche, della laser terapia per avere a disposizione un comodo presidio terapeutico integrativo, se non alternativo, alla convenzionale terapia farmacologica, ugualmente efficace ma privo degli effetti avversi che caratterizzano quest’ultima.

 

Letture consigliate

  1. He WL, Yu FY, Li CJ, Pan J, Zhuang R, Duan PJ. A systematic review and meta-analysis on the efficacy of low-level laser therapy in the management of complication after mandibular third molar surgery. Lasers Med Sci. 2015 Aug;30(6):1779-88.
  2. Tenore G, Mohsen A, Del Vecchio A, Palaia G, Migliau G, Capocci M, Gaimari G, Rocchetti F, Galanakis A, Romeo U: Supportive pain management with super-pulsed low-level laser therapy of patients with medication related osteonecrosis of the jaw: clinical trial. Senses Sci 2017: 4 (2)386-394 doi: 10.14616/sands- 2017- 2- 386394.
  3. Kazancioglu HO, Ezirganli S, Demirtas N. Comparison of the influence of ozone and laser therapies on pain, swelling, and trismus following impacted third-molar surgery. Lasers Med Sci. 2014 Jul;29(4):1313-9.
  4. Romeo U, Del Vecchio A, Capocci M, Maggiore C, Ripari M: The low level laser therapy in the management of neurological burning mouth syndrome. A pilot study. Ann Stomatol (Roma). 2010 Jan;1(1):14-8.
  5. Romeo U, Galanakis A, Marias C, Del Vecchio A, Tenore G, Palaia G, Vescovi P, Polimeni A: Observation of pain control in patients with bisphosphonate-induced osteonecrosis using low level laser therapy: preliminary results. Photomed Laser Surg. 2011 Jul;29(7):447-52. doi: 10.1089/pho.2010.2835.
  6. Aras MH, Güngörmüs M. Placebo-controlled randomized clinical trial of the effect two different low-level laser therapies (LLLT)—intraoral and extraoral—on trismus and facial swelling following surgical extraction of the lower third molar. Lasers Med Sci. 2010 25:641–645.

 

Autori
A. Del Vecchio*, G. Palaia*, R. Cefalà*, G. Tenore*, U. Romeo*

* Sapienza Università di Roma Corso di Laurea Magistrale in Odontoiatria e Protesi Dentaria. Corso integrato di Patologia Speciale Odontostomatologica e Dermatologia (Tit.: Prof Umberto Romeo).

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