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La terapia di mantenimento e l’approccio clinico D-BIOTECH: case report

G. M. Nardi, R. Grassi, R. Di Giorgio

G. M. Nardi, R. Grassi, R. Di Giorgio

mer. 26 luglio 2017

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Il management del controllo dell’igiene orale nelle varie fasi di una terapia ortodontica è complesso per il variare di differenti tipologie di dispositivi ortodontici che richiedono una adeguata concordance con il paziente sulla opportunità di controlli frequenti di igiene orale professionale.

L’igienista dentale deve responsabilizzare il paziente al rischio che la presenza protratta nel tempo di dispositivi ortodontici possa compromettere la salute dei tessuti parodontali e dentali. Il rischio è dato dal determinarsi della variazione quantitativa e qualitativa della flora batterica (Stohmenger et al.) con un aumento significativo di lactobacilli (bastoncelli Gram positivi), proporzionale al numero di bande applicate, degli stafilococchi e del livello aumentato di streptococco mutans. Inoltre i materiali metallici e non dei dispositivi ortodontici sono ritentivi di biofilm batterico e impediscono un controllo efficace di placca nella pratica dell’igiene domiciliare. Risulta quindi opportuno, durante l’iter terapeutico, intercettare quelle tecnologie più efficaci per il controllo del biofilm batterico chimico e meccanico e condividere con il paziente la scelta personalizzata, come da approccio “tailored brushing method” (Nardi GM, Sabatini S, Guerra F, Tatullo M, Ottolenghi L. - Tailored brushing method (TBM): an innovative simple protocol to improve the oral care. J Biomed 2016; 1:26-31).

Introduzione
Si presenta alla nostra attenzione un paziente maschio, di anni 12, in apparente salute sistemica, in trattamento ortodontico, 2 classe con bendaggio superiore e inferiore e posizionamento di un apparecchio di stabilizzazione inferiore, per una seduta di controllo di igiene orale professionale.

Materiali e metodi
Documentiamo fotograficamente il caso e osserviamo, a confronto con l’archiviazione delle immagini della visita precedente, che al controllo delle mani c’è un miglioramento dell’abitudine viziata dell’onicofagia, mentre viene rilevata ancora la presenza dell’abitudine viziata del mordichiamento delle labbra (Figg. 1a, 1b). Montiamo il divaricatore trasparente Cheek Retractor (Directa) (Figg. 2a, 2b) che permette un lavoro ergonomico, poiché l’operatore può lavorare senza assistenza e avere comunque un perfetto divaricamento che favorisce una migliore visualizzazione. Al paziente viene chiesto di osservare le sue condizioni cliniche grazie all’utilizzo della videocamera intraorale (Sopro Care Action), che mostra una ritenzione di biofilm batterico sulle superfici occlusali. Condividiamo con lui la strumentazione ideale assicurando una operatività minimamente invasiva grazie alla scelta di tecnologie sofisticate (Figg. 3b, 3c). Inseriamo l’aspirasaliva Hygoformic (Orsing) che grazie alla sua particolare forma a chiocciola e di sottile dimensione evita durante l’operatività l’ostacolo di una canula aspirasaliva ingombrante, tiene ferma la lingua e consente di operare senza assistenza (Fig. 5d). La collocazione dei fori di aspirazione all’interno del design e non a contatto con la mucosa assicura una perfetta aspirazione molto confortevole per il paziente e per l’operatore. Prendiamo dal tray PractiPal (Directa) il kit Hu-Friedy per la rilevazione del biotipo tissutale (Figg. 3a, 3b). Successivamente, passiamo sulle superfici del cavo orale il rivelatore di placca alla fluorescina Plac-o-Tect (Directa) (Fig. 4) per eseguire l’approccio clinico D-BIOTECH (Dental BIOfilm Detection Topographic Technique).

Osserviamo la topografia del biofilm batterico presente (Fig. 4), utile per un rinforzo motivazionale del paziente a migliorare l’igiene orale domiciliare nei siti più ritentivi, in questo caso controllare l’igiene degli apparecchi ortodontici e soprattutto scegliere le tecnologie e gli approcci clinici di deplaquing e debridment più idonei e/o intercettare i siti più a rischio di infiammazione.
Questo approccio clinico D-BIOTECH permette inoltre di eseguire un lavoro minimamente invasivo, poiché consente all’operatore di strumentare con polishing selettivo o airpolishing o ablatori, esclusivamente seguendo la topografia del biofilm batterico. Passiamo a scegliere la metodica più idonea per il deplaquing. Essendo presenti nel cavo orale dei dispositivi ortodontici fissi, scegliamo di usare airpolishing e polvere di glicina per decontaminare gli stessi, con il sistema di air-polishing Combi-touch (Mectron) (Figg. 5b, 5c). Utilizziamo la polvere di bicarbonato ProphyCare ProphyPowder (Directa) a granulometria 45 µm nei siti ritentivi di biofilm batterico più adeso (Figg. 5a, 5b). Eseguiamo il debridement con il Combi-touch e la punta S1S (Figg. 5e, 5f). Dopo l’air-polishing con la polvere di bicarbonato si passa al polishing selettivo con la pasta ProphyPaste CCS Blu, RDA 250 (Directa) a base di pomice, indicata per macchie e/o biofilm molto persistenti, per poi effettuare la lucidatura finale con una pasta a base di silica molto delicata (ProphyPaste CCS giallo, RDA 40, Directa). La pasta viene passata con l’ausilio di coppette (ProphyCare Prophy Cup, Directa) con base molto morbida dotate di un design interno antischizzo e rilievi esterni che le rendono particolarmente performanti (Figg. 6a-6d). Le differenti granulomentrie delle paste permettono di personalizzare il polishing a seconda della situazione clinica presente, fedele all’approccio tailor made.
Sui siti con una ritenzione di biofilm batterico maggiore viene eseguita la remineralizzazione dei tessuti a rischio.

Igiene domiciliare
Come suggerito dall’approccio TBM (Tailored brushing method), si valuta il biotipo gengivale, l’allineamento dentale, presenza/assenza di diastemi e dispositivi artodontici occlusione, manualità, tipologia caratteriale, al fine di scegliere gli strumenti più giusti per il mantenimento domiciliare. Al paziente era stato consigliato uno spazzolino ortodontico GUM® Ortho (Sunstar, Fig. 7), con setole disposte a V per facilitare la pulizia intorno all’apparecchio, con testina compatta e setole morbide (Fig. 8). Motiviamo il paziente allo spazzolamento delicato della lingua, da fare una volta al giorno, meglio la sera. Per impedire la proliferazione batterica nelle zone interdentali, come obbligato dalla tecnica di spazzolamento tailoring, scegliamo l’esatta misura degli scovolini, personalizzata alla misura dell’ampiezza dello spazio interdentale. Usiamo gli scovolini GUM® Soft-Picks® Advanced (SUNSTAR, Fig. 9), per il controllo meccanico della placca, imbibendo lo scovolino con il dentifricio GUM® Ortho, per il controllo chimico. Il dentifricio contiene agenti remineralizzanti quali fluoro e isomalto, azione antibatterica del CPC, e agenti antirritanti di origine naturale quali bisabololo, estratto di ginger, aloe vera e vitamina E. Consigliamo di rafforzare il controllo chimico della placca con l’uso quotidiano del collutorio GUM® Ortho Collutorio che ha gli stessi componenti del dentifricio (Fig. 10). Il paziente riferisce di aver gradito di avere preservato il disagio di lesioni alle mucose orali, provocate dal fastidioso ingombro metallico degli apparecchi, grazie all’applicazione della cera ortodontica Cera GUM® Ortho. Controlliamo il diario ortodontico, per verificare le eventuali problematiche annotate durante la terapia domiciliare e condividiamo con il paziente. La rilevazione delle aree segnalate in rosso che evidenziano l’obbligo di una particolare attenzione all’igiene in quei siti. Controlliamo che nella pagina del pronto soccorso del diario non sia annotato nulla.

Conclusioni
Alla fine della seduta operativa, il paziente appare motivato e condivide con il team la soddisfazione nell’aver migliorato le condizioni cliniche del cavo orale. L’approccio clinico D-BIOTECH (Dental BIOfilm Detection Topographic Technique) è risultato efficace nella pratica clinica di decontaminazione, portando a fare un lavoro ergonomico e minimamente invasivo. Alla base del successo delle terapie di mantenimento è da considerare la professionalità dell’operatore che si esprime con la scelta di strumentazione altamente ergonomica ed efficace, in modo che il paziente in età adolescenziale possa tornare ai controlli con entusiasmo, permettendo una pratica clinica di prevenzione odontoiatrica di eccellenza. è opportuno evitare nei pazienti nei pazienti in trattamento ortodontico, quelle alterazioni infiammatorie dei tessuti per riequilibrare un ideale ecosistema del cavo orale. Aggiornare i protocolli operativi con la scelta di tecnologie avanzate comprovate da evidenze è un vero impegno etico e morale di tutti i componenti del team odontoiatrico, per il benessere del paziente.

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