La sinergia fra materiali autologhi e eterologhi nella pratica clinica: Protocollo operativo per la gestione dei derivati ematici in associazione a biomateriali (Hypro-Oss®)

Ulteriori chiarimenti riguardo questo decreto sono state descritte in un articolo del Dental Tribune¹.
Tale legislazione ha permesso un maggior utilizzo di queste metodiche dando al clinico un’alternativa in più ai già collaudati protocolli a base di materiale eterologo e ai prelievi di osso autologo.

Il CGF (Concentrated Growth Factors) è un prodotto autologo che raccoglie in un piccolo volume di plasma un gran numero di fattori di crescita e di cellule staminali. L’utilizzo del CGF in associazione ai biomateriali (Hypro-Sorb®; Hypro-Oss®) permette di sfruttare al meglio i due meccanismi principali alla base della rigenerazione ossea ovvero:

• la crescita di osteoblasti sulla superficie inerte di un di un biomateriale con successiva deposizione di tessuto mineralizzato;
• reclutamento di cellule mesenchimali totipotenti indotte a differenziarsi verso la linea osteoblastica.

È infatti stato dimostrato che l’aggiunta di fattori di crescita è in grado di:

1. aumentare la concentrazione locale dei fattori di crescita che può ridurre il tempo necessario alla completa rigenerazione ossea;
2. produrre un osso più denso².

La letteratura ci fornisce un importante supporto scientifico già a partire dai primi articoli di Marx del 1998 e ci consente di avere un protocollo clinico collaudato.

Caso clinico
Il case report che segue si pone l’obiettivo di andare a fornire un protocollo operativo facilmente ripetibile dai clinici nella pratica quotidiana per la gestione dei casi di atrofia ossea orizzontale nel settore incisale inferiore.

La paziente di anni 66, con buone condizioni di salute generale che all’anamnesi nega sia l’assunzione di farmaci/patologie sia il tabagismo, si presenta alla nostra attenzione con mobilità degli elementi 3.1. 4.1. 4.2 e un importante deficit osseo evidenziato negli esami radiografici preoperatori (Figg. 1, 2, 3). In seguito all’estrazione degli elementi dentali compromessi si è provveduto all’inserimento degli impianti e alla fase rigenerativa, in quanto la corticale vestibolare appariva abbondantemente riassorbita. Le provette sterili ottenute da un prelievo di sangue venoso con ago butterfly vengono fatte centrifugare per 20’ (centrifuga IRIS-ONE) (Fig. 4). Durante questo tempo vengono effettuate le estrazioni e un lembo a tutto spessore con dei tagli di scarico mesiali e distali. Successivamente vengono inseriti due impianti dove poi in fase di riabilitazione protesica verranno alloggiati 3 elementi dentali.

A questo punto le provette hanno terminato il tempo di centrifuga e grazie a questo si riusciranno ad ottenere i seguenti derivati ematici (Fig. 5):

• membrana autologa dal siero;
• siero;
• fattori di crescita.

Un provetta appositamente studiata per la fase liquida ci fornisce la possibilità di andare a formare una membrana ossea con elementi sia di tipo autologo che eterologo.

In questo caso è stata scelta idrossiapatite di origine bovina (Hypro-Oss®).
Tale membrana ossea, rispetto al solo materiale eterologo, ha una maggiore stabilità iniziale e un migliore adattamento al difetto osseo che ci permette di avere un indice predittivo maggiore perché, essendo stabili i materiali, sarà stabile anche il coagulo che si formerà e che darà il via alla formazione ossea (Fig. 6).

Una volta collocata la membrana ossea, si procede al posizionamento delle membrane ottenute dalla fase bianca del centrifugato delle restanti provette (Fig. 7). Queste membrane ricche in fibrina possono sostituire completamente le membrane eterologhe e si ottengono tramite l’utilizzo di una pinza per membrane (Silfradent) (Fig. 8, 9). Successivamente la membrana appena ottenuta veniva adagiata sulla precedente membrana ossea (Fig. 10). A questo punto per una maggior protezione dell’innesto viene preformata una membrana eterologa (Hypro-Sorb®) che rallenta la formazione dell’attacco epiteliale lungo andando a favorire un attacco di tipo connettivale. La membrana eterologa viene a questo punto posizionata nel sito chirurgico (Fig. 11). Questa membrana (Hypro-Sorb®) ci tutela anche nel caso di possibili esposizioni dell’innesto perché, come evidenziato in altri lavori³, è possibile anche una guarigione per seconda intenzione che non influisce però sulla qualità della formazione ossea a 6 mesi dall’intervento (Fig. 12).
La chiusura del lembo chirurgico viene effettuata con vicryl 3-0 (Fig. 13).

Conclusioni
Bisogna ricordare che la qualità dei materiali eterologhi utilizzati influirà sul risultato finale e sulla qualità ossea ottenuta, ma la possibilità di unire tali materiali ad altri di origine autologa ci fornisce sicuramente maggiori garanzie in tal senso. È inoltre utile ricordare che il centrifugato ematico è una metodica che ci fornisce risultati provati in termini di stimolazione e accelerazione della guarigione dei tessuti molli e dell’osso nonché una riduzione dell’edema e quindi della sintomatologia post-operatoria, che comporterà anche una riduzione di farmaci assunti dal paziente⁴.

 Bibliografia
1. S. Fiorentino, “Decreto con nuove norme sugli emocomponenti ad uso non trasfusionale: diamogli un voto”, Dental Tribune, febbraio 2016.
2. M. Ricci, A. Barone, U. Covani, “L’utilizzo dei derivati piastrinici nel grande rialzo di seno mascellare”, Implant Tribune, settembre 2012.
3. A. Grassi e F. Lolli, “Ricostruzione della cresta in zona 3.6 con tecnica flapless, idrossiapatite bovina (Hypro-Oss) e membrana in collagene esposta (Hypro-Sorb) con guarigione per seconda intenzione”, Implant Tribune, novembre 2016.
4. L. Pacifici e F. Casella, “(PRP), Potentialities and techniques of extraction”, Minerva stomatol., vol. 51, pp. 341-350, 2002.