Dental Tribune Italy

Il workflow digitale REX PiezoImplant nelle creste sottili

By Andrea Alberghini Maltoni
May 26, 2021

Per il corretto inserimento di un impianto è necessaria un’adeguata disponibilità ossea, pertanto per ottenere dei risultati ottimali, a impianto inserito, è consigliabile avere perlomeno 1.5 mm di osso disponibile sia sul versante vestibolare che su quello linguale.

Introduzione
In assenza di un sufficiente spessore osseo, il posizionamento di un impianto tradizionale, di diametro adeguato, viene sconsigliato a meno che questo non sia preceduto o accompagnato da un’efficace procedura di aumento di volume osseo. La forma anatomica di una cresta ossea sottile suggerirebbe infatti la scelta di un impianto dalla sezione più simile possibile alla forma della cresta stessa. Oggi questa scelta è possibile, con l’adozione dell’impianto REX PiezoImplant dalla esclusiva sezione rettangolare e dalla forma a cuneo. Questo impianto nasce espressamente per un’adeguata gestione delle creste ossee sottili. Se per varie ragioni si decide di non ricorrere a un aumento di volume osseo, oggi tra le numerose scelte implantari, REX PiezoImplant è l’unico ad avere una forma adeguata alla morfologia ossea che riduce la discrepanza geometrica tra osso e impianto. Per ottimizzare il risultato estetico a livello protesico, quando una cresta ossea è di ampio spessore, il posizionamento di un impianto tradizionale trova uno spazio osseo adeguato per effettuare delle eventuali correzioni, modificandone l’inclinazione.

Quando invece la cresta è sottile (Fig. 1) questa possibilità di correzione si riduce drammaticamente e soltanto un impianto dalla sezione appiattita come REX PiezoImplant consente un corretto posizionamento implantoprotesico tridimensionale dell’impianto. La mancanza di progettazione o lo scorretto posizionamento dell’impianto talvolta rendono non solo pericolosa e meno predicibile la fase chirurgica ma anche difficile se non addirittura impossibile la successiva fase protesica.

Fig. 1 - Differente inclinazione tra l’impianto a vite e l’impianto REX PiezoImplant. Quest’ultimo permette maggior posizioni.

Predicibilità implanto-protesica
In questo articolo valuteremo le varie fasi dell’implantologia computer guidata per ottenere un corretto posizionamento del nuovo impianto cuneiforme REX PiezoImplant: dalla progettazione alla realizzazione del manufatto protesico CAD/CAM. Per un corretto posizionamento implantare, in relazione al limitato volume osseo disponibile, l’implantologia computer guidata consente oggi di pianificare l’intervento e di realizzare una mascherina chirurgica che guidi l’operatore nell’inserimento degli impianti. Questo consentirà di sfruttare al meglio la disponibilità ossea in relazione alle necessità protesiche.

Il seguente lavoro introduce un metodo per la progettazione del caso e la realizzazione di una guida chirurgica espressamente realizzata per il posizionamento dei nuovi impianti REX PiezoImplant, di sezione rettangolare, attraverso la preparazione piezoelettrica del sito implantare. Per realizzare il sito implantare è stata messa a punto una speciale chiave guida, denominata “slitta” di sezione rettangolare e adeguata alla forma degli specifici inserti piezochirurgici per la preparazione del sito. La pianificazione implantare computer guidata necessita di impianti virtuali; per questo caso è stato utilizzato il software “Implant 3D ver. 9.2 & GuideDesign – Medialab” che nella sua libreria ha inserite le forme degli impianti REX PiezoImplant e dei relativi componenti protesici. Il software ci permetterà di ottenere un progetto che tenga conto sia delle esigenze anatomico-chirurgiche che protesiche e in particolare quando ci riferiamo a creste ossee particolarmente sottili. Ricordo infatti che gli impianti necessitano di un adeguato spessore osseo vestibolare e linguale al fine di mantenere stabili i tessuti ossei e gengivali e per evitare la formazione di deiscenze e recessioni.

La pianificazione software della fase chirurgica e l’utilizzo di una guida per il corretto posizionamento dell’impianto “asse implantoprotesico”, (Fig. 2) ci permettono non solo di ottenere il posizionamento implantare nel rispetto dello spessore osseo disponibile “asse anatomico” ma anche di ricercare la migliore soluzione protesica avvitata, “asse protesico”, per una sensibile riduzione del rischio di errore. Interessante inoltre notare come con l’ausilio del software per progettazione implantoprotesica e utilizzando la riproduzione virtuale della ceratura diagnostica sia possibile allineare l’asse implantare all’elemento protesico in modo ottimale, utilizzando come riferimento il prolungamento dell’asse dell’impianto e facendolo emergere nella posizione ottimale al centro della corona protesica. In assenza di informazioni protesiche, come spesso succede, la posizione implantare suggerita dall’anatomia ossea non coincide poi con la posizione ideale per la protesi.

Fig. 2 - Differenza tra asse anatomico proposto dalla protesi e asse protesico necessario per ottenere un’estetica del manufatto protesico.

Materiali e metodi
Si presenta all’osservazione una paziente di 64 anni che mostra la mancanza dell’elemento 25 e 26. Clinicamente si può notare un ristretto spazio in senso mesio-distale e un notevole avvallamento vestibolare tipico di una cresta sottile. Diventa quindi necessario un approfondimento radiologico tridimensionale, “cone beam multi FOV” con piccolo volume 4x5 per ridurre la dose radiante. Nella sezione radiologica in prossimità del dente mancante si nota uno spessore osseo di 3.20 mm (Fig. 3) non sufficiente per l’inserimento di un impianto a vite standard. La presenza degli impianti REX PiezoImplant nella libreria implantare del software Implant 3D*, consente di simulare la posizione dell’impianto (Fig. 4).

A causa dell’inclinazione dell’osso rispetto ai denti adiacenti (processo caratteristico che si verifica a seguito del riassorbimento della corticale vestibolare), si nota che il posizionamento dell’impianto necessita di un’inclinazione protesica in senso mesio-distale per la presenza della parete mesiale del seno mascellare e vestibolo-palatale per il riassorbimento orizzontale. Tali inclinazioni risultano essere differenti dall’inclinazione che l’anatomia ossea “suggerisce” al chirurgo e quindi è opportuno ricorrere alla metodica guidata per poter riprodurre la posizione della progettazione implantoprotesica predeterminata. Per realizzare una dima chirurgica REX Guide, è possibile disegnarla con il software Guide Design – Medialab** che al suo interno dispone della chiave per guidare gli inserti PIEZOSURGERY necessari per ottenere la preparazione del sito implantare. Dopo aver disegnato la dima chirurgica sarà possibile esportare il file STL per poterlo stampare direttamente con una stampante 3D. Per la preparazione del sito implantare sarà quindi utilizzata la dima chirurgica REX Guide (Fig. 5) con gli inserti PIEZOSURGERY utilizzati in sequenza secondo il protocollo REX, alternandoli alle relative fit-gauges per il controllo della profondità e della preparazione.

Si procede quindi con l’inserimento dell’impianto, che essendo press-fit, sarà effettuato con il percussore magnetico IPD. Normalmente un corretto posizionamento dell’impianto richiede 10/12 spinte a potenza crescente. Dopo l’inserimento dell’impianto alla corretta profondità, verrà posizionata la vite di copertura (Fig. 6) in attesa della guarigione e dell’osteointegrazione dell’impianto. A 6 mesi dall’inserimento, verrà rimossa la vite di copertura e avvitato il moncone Ti-Base sull’impianto, sul quale applicheremo a incastro il transfer digitale REX marker che sarà rilevato dallo scanner intraorale oppure da uno scanner da banco qualora venga fatta dall’odontotecnico la scansione sul modello in gesso. In alternativa potremmo avvitare lo specifico REXmarker direttamente sull’impianto REX PiezoImplant (Fig. 7).

Nell’impronta ottica potremo rilevare la forma dei denti, inclusi gli antagonisti, dei tessuti molli circostanti all’impianto e la forma del REXmarker. Attraverso le librerie implantari presenti nel software di modellazione protesica CAD, questo transfer digitale, consente di raccogliere le seguenti necessarie informazioni:

  • Forma del moncone Ti Base PiezoImplant per la realizzazione della corona avvitata CAD/CAM, o di un moncone personalizzato per protesi cementata;
  • Analogo digitale per la creazione di un modello con stampante 3D;
  • Definizione dell’emergenza del canale della vite: canale dritto o angolato.

Con l’esportazione dei file STL sarà possibile realizzare una protesi avvitata disegnata con Exocad*** che dispone delle librerie protesiche REX PiezoImplant. Al momento dell’importazione del file STL nel software CAD, l’odontotecnico proporrà il matching (Fig. 8) tra il REXmarker scansionato e quello corrispondente all’interno della libreria protesica del software CAD. Conseguentemente all’allineamento “best fit” tra le due immagini (provenienti da scanner e libreria protesica) il software sostituisce l’immagine scansionata con l’immagine vettoriale, perfetta, della libreria del software. Questa immagine presenta quindi tutte le caratteristiche necessarie per la realizzazione del manufatto protesico a partire dalla modellazione della protesi sul moncone Ti Base, tenendo in considerazione anche lo spazio per l’incollaggio, alla valutazione sulla necessità di un canale dritto o inclinato per il passaggio della vite, all’analogo virtuale per la realizzazione del modello resina stampato etc. (Fig. 9).

Il Ti Base REX PiezoImplant è un moncone digitale che si presenta in due versioni, con ingaggio esagonale non rotazionale per le corone singole e senza ingaggio rotazionale per ponti con più pilastri. Questo moncone avvitato all’impianto transmucoso, presenta una sola altezza di 1 mm per mascherare al meglio il collo del moncone stesso. La parte di moncone protesico riservata all’incollaggio ha un’altezza complessiva di 6 mm e presenta 2 tacche per indicarne il taglio rispettivamente a 4.5 mm e a 3 mm. Il moncone Ti-base può quindi essere utilizzato di 3 altezze diverse a seconda della dimensione verticale del dente. Mentre il moncone è lo stesso, le librerie di riferimento che avremo a disposizione per il software protesico CAD, saranno 3: H3, H4,5 e H6 sia per la versione rotazionale che non rotazionale. Una volta individuato il moncone e l’altezza più adeguata, si procede al disegno della corona.

La protesi CAD/ CAM viene realizzata con estrema precisione e prima della realizzazione, grazie alla progettazione con il software CAD, si può avere l’anteprima del risultato finale; questo consentirà all’operatore di predeterminare il miglior posizionamento del foro del canale della vite. Se per il limitato spazio anatomico dell’osso, il posizionamento implantare non consente di soddisfare le esigenze estetiche del manufatto protesico, con il software CAD si può modificare l’asse del foro della vite protesica fino ad un massimo di 20/25°, utilizzando la vite per canale inclinato, parte integrante della componentistica protesica digitale Ti Base PiezoImplant (Fig. 10). Al termine della modellazione del dente sarà possibile inviare il file STL al fresatore il quale realizzerà il manufatto protesico che verrà poi unito al Ti Base con tecnica adesiva.

Conclusioni
Oggi con la tecnologia digitale si sono raggiunti livelli di affidabilità e di precisione estremamente elevati. Con alcuni software utilizzati nell’industria meccanica per il Reverse Engineering è possibile mettere a confronto il progetto implantare (rappresentato dal colore grigio) con la posizione dell’impianto in situ, rilevata con REXmarker attraverso lo scanner intraorale a fine intervento. Questo software riesce a misurare l’errore tra il progetto iniziale e l’impianto inserito, dimostrando che il margine di errore è +/- 0,50 mm come rappresentato nella scala di misurazione colorimetrica (Fig. 11).

Fig. 11 - Reverse Engineering tra progettazione implantare e scansione del marker.

Oltre all’elevata precisione e predicibilità, l’adozione del workflow digitale consente una programmazione implantoprotesica che riduce la possibilità di errore, mi semplifica il trattamento, con un minore e più breve numero di sedute e una riduzione dei costi complessivi. In base alla mia esperienza, ritengo che con queste tecnologie digitali e con una buona curva di apprendimento sia possibile realizzare un progetto implantoprotesico molto predicibile e sicuro.

Note
*Software per diagnosi e progettazione implantare: Implant 3D, Media Lab – RealGUIDE, 3Diemme – Romexis, Planmeca − Dentsply Sirona - Dental Wings – Vatech – Guidemia - 3Shape – Anatomage; in progess: Cefla group – Carestream – Sicat – Exoplan.
**Software per il design della dima chirurgica: Guide Design, Media Lab – RealGUIDE, 3Diemme (in progress).
***Software per progettazione protesica CAD: Exocad - 3Shape - Dental Wings.

L'articolo è stato pubblicato su Implant Tribune Italian Edition n. 2/21.

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