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Decontaminazione e riduzione degli aerosol mediante lavaggio con acqua ozonizzata

bluecrayola/Shutterstock
October 06, 2020

Studio pilota durante il master di igiene orale presso l’Istituto Stomatologico Toscano.

Introduzione
Lo scorso gennaio l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha identificato un nuovo virus della famiglia dei Coronavirus, il SARS-CoV-2 (Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus-2), causa della pandemia di COVID-19. Durante quest’ultima, il New York Times ha pubblicato la stima del rischio di infezione tra le diverse categorie di lavoro. Gli autori hanno riportato che il personale odontoiatrico ovvero dentisti, igienisti dentali, assistenti alla poltrona sono a maggior rischio, simile a quello dei medici che devono fronteggiare ogni giorno le persone colpite da Coronavirus1. In questo rapporto si riferiva di limitare il lavoro solo a prestazioni urgenti, differendo quelle ordinarie. Inoltre, l’OMS ha pubblicato le linee guida che divulgano l’uso di speciali dispositivi di protezione individuale (DPI) e le misure preventive da attuare per la riduzione al minimo degli aerosol2. Tuttavia, una piccola frazione di droplet di solito ritorna nell’aria durante quasi tutte le procedure odontoiatriche3.

In questo elaborato si vuole porre l’attenzione maggiormente sulle metodiche di decontaminazione e riduzione degli aerosol. In odontoiatria, i pazienti che tossiscono, starnutiscono o ricevono un trattamento odontoiatrico emettono secrezioni ambientali tramite saliva o sangue aerosolizzato3. Per questi motivi, negli studi dentistici, le superfici non operative e persino i circuiti delle poltrone odontoiatriche potrebbero essere contaminati da virus, batteri e funghi dopo le procedure più comuni come ad esempio una sessione di igiene orale4. Riguardo quest’ultima, la procedura più conosciuta e utilizzata è la Full-Mouth Disinfection (FMD), introdotta da Quirynen e collaboratori nel 1995. Consiste nel trattare la bocca dei pazienti tutta in una volta, riducendo così il tempo complessivo di trattamento e il rischio di infezione crociata da sito a sito. Questo protocollo comprendeva già l’utilizzo dei collutori alla clorexidina prima del Debridement, per la decontaminazione del cavo orale5, 6. Molteplici studi clinici dimostrano la diminuzione del rischio di contaminazione batterica, tramite sciacqui con agenti antisettici pre o durante il trattamento7, 8. Inoltre, la gestione del paziente richiede nuovi protocolli per ridurre i rischi di contagio da SARS-CoV-2 e in tal senso i collutori rappresentano un valido aiuto per odontoiatri e igienisti dentali.

Una recente recensione di James P. et al. (2017) ha confermato i benefici dei risciacqui orali preoperatori di clorexidina in termini di migliore risultato clinico e riduzione della contaminazione batterica9. Sono state suggerite diverse alternative alla clorexidina per superare gli effetti collaterali proprio di quest’ultima ed esplorare il potenziale di altri agenti antibatterici. A tal proposito, si propone di valutare l’efficacia di uno sciacquo con acqua ozonizzata che potrebbe costituire un utile trattamento aggiuntivo per ridurre la carica microbica orale10. In aggiunta, l’ozono potrebbe essere utilizzato di routine come modalità di prevenzione della contaminazione dell’aria e gestione efficace delle stesse procedure odontoiatriche. Questo, non solo per le sue proprietà antimicrobiche affermate, ma anche per le sue proprietà anti-ossidanti, anti-infiammatorie, analgesiche e bio-stimolanti. Infatti, l’ozono è noto anche per favorire la rigenerazione tissutale dovuta alla liberazione di ossigeno nei tessuti ed è capace di stimolare il sistema circolatorio e modulare la risposta immunitaria. Tutte queste qualità rendono l’ozono un agente correttivo di scelta nel trattamento di varie malattie orali infettive e nella prevenzione stessa di quest’ultime11.

Materiali e metodi
Per valutare la carica batterica sulle superfici vicino alle poltrone odontoiatriche in uno studio (a causa della contaminazione dell’aerosol durante i trattamenti), è stato posizionato un vetrino distante 35 centimetri di fronte alla cavità orale dei pazienti.

Gruppi di studio
Il presente studio clinico è stato condotto in conformità con la Dichiarazione di Helsinki del 2008. Ogni paziente ha firmato un consenso scritto informato ed ha risposto a un questionario anamnestico specifico sulla sua salute generale e orale. Tutti i pazienti che necessitavano di una sessione di igiene orale professionale sono stati inseriti nello studio (dopo lo screening) in base ai criteri di inclusione ed esclusione, tra gennaio 2019 e dicembre 2019.

Criteri di inclusione
Pazienti di età compresa tra 25 e 60 anni e con gengivite indotta da placca, pazienti con una buona compliance con il loro igienista dentale (sia per trattamenti domiciliari che professionali) e pazienti con una buona salute generale.

Criteri di esclusione
Gravidanza, condizioni sistemiche impattanti sulla salute orale, igiene professionale o terapia antibiotica negli ultimi quattro mesi, disturbi mentali o disabilità fisiche che influenzano la compliance dei pazienti, ascessi o altri processi infiammatori rilevanti nella cavità orale, fumo più di 10 sigarette al giorno.

Protocollo di studio
Per lo studio sono stati necessari almeno 40 pazienti. La procedura di trattamento consisteva in un esame parodontale (sondaggio con una sonda parodontale standard North-Caroline), i pazienti sono stati assegnati in modo casuale a uno dei due gruppi di trattamento (T0) pescando una carta (pari o dispari). All’inizio (T0) i pazienti sono stati semplicemente motivati ad avere una migliore igiene orale domiciliare mediante l’uso di un collutorio alla clorexidina e uno spazzolino sonico o elettrico per ridurre l’infiammazione orale e la placca, secondo il principio della disinfezione completa della bocca (MFMD) introdotto dalla prof.ssa Genovesi (2014)12.

A T1 (dopo 10 giorni) è stata eseguita la sessione di MFMD, secondo il gruppo di trattamento:

  • Gruppo Controllo (gruppo di controllo, n = 30): tutti i pazienti hanno effettuato uno sciacquo per 1,5 minuti con acqua fisiologica, quindi sono stati eseguiti il Debridement ultrasonico, Scaling e Deplaquing. La sessione si è conclusa con la lucidatura dei denti (Air-Polishing) e di nuovo uno sciacquo di 1,5 minuti con acqua fisiologica.
  • Gruppo Test (gruppo ozono, n = 30): tutti i pazienti hanno effettuato uno sciacquo per 1,5 minuti con acqua ozonizzata (Aquolab EB2C S.r.l., in proporzione acqua: ozono = 1: 3), ai fini di decontaminazione. Quindi, sono stati eseguiti Debridement ad ultrasuoni, Scaling e Deplaquing. La sessione si è conclusa con Air-Polishing, ancora, 1,5 minuti di sciacquo con acqua ozonizzata. Tre pazienti (dello stesso gruppo) sono stati trattati consecutivamente con lo stesso test microbiologico posizionato a una distanza di 35 cm da essi.

 

Analisi microbiologiche
Le Dipslides TPC Mikrocount® (fornitore De Marco S.r.l. in Via F. Tajani, 9 - 20133 Milano, prodotto da Schülke, Germania) sono uno strumento valido per determinare la conta batterica totale e, possono essere impiegate per il controllo dell’acqua e delle superfici13, 14. Vengono utilizzate anche per monitorare sistematicamente l’igiene ambientale nelle cliniche odontoiatriche e mediche. Le Dipslides sono vetrini di 12,5 cm2, essi contengono i nutrienti per la crescita dei più comuni batteri, enterobatteri, lieviti e funghi; le caratteristiche specifiche sono riprese nella tabella I.

Presentazione: 4,5 ml di media, ogni lato
Superficie dell’agar 12,5 cm²
Durata di conservazione: 9 mesi
Conservazione: 10–25°C

Tabella I: Caratteristiche di fabbrica del test TPC mikrocount®.

Il vetrino viene svitato ed estratto dal contenitore cilindrico (Fig. 1) senza toccare le superfici del terreno di coltura e posizionato ad un angolo di 90 ° dalla testa del paziente. Dopo tre pazienti consecutivi, il vetrino è stato inserito nel contenitore e incubato a 30 ± 1 °C per 24–48 ore come indicazione del produttore. Il procedimento è stato ripetuto quindi 10 volte a gruppo15. Dopo l’incubazione, è stata esaminata la crescita batterica sul terreno (conteggio delle piastre di agar con trifeniltetrazolio cloruro e neutralizzante) e la concentrazione batterica è stata stimata utilizzando lo schema visivo mostrato nella figura 2 (1 CFU / Sito = 1 / 1,25 x 104 CFU / 10 M2) classificando il vetrino in sei classi.

Analisi statistica
I dati sono stati espressi come media ± deviazione standard (DS) dei valori assegnati per ciascun paziente; 1 punto per la classe I, 2 punti per la classe II, 3 punti per la classe III, 4 punti per la classe IV, 5 punti per la classe V, 6 punti per la classe VI. Il test-T per campioni indipendenti è stato utilizzato per valutare la differenza statistica tra il gruppo-controllo e i gruppi-test. Un valore di P ≤ 0,01 è stato considerato statisticamente significativo. È stato utilizzato un foglio di calcolo di Microsoft Excel (Microsoft Windows 2019) per visualizzare le statistiche.

Risultati
Sessanta pazienti sono stati considerati idonei e registrati allo studio. I dati anamnestici sono riportati nella tabella II, non sono state registrate differenze significative tra il gruppo di controllo (gruppo C) e il gruppo di test (gruppo T) (p <0,05). Nel gruppo C, 0 vetrini sono stati associati alla classe I, classe V o classe VI, mentre 1 vetrino è stato classificato come classe II, significa 3 pazienti. Quindi 6 vetrini in classe III e 3 vetrini in classe IV. Nel gruppo T, 1 vetrino è stato associato alla classe I, 6 vetrini alla classe II, 3 vetrini alla classe III e 0 vetrini nella classe VI. I dati sono riportati nella tabella III. Il punteggio medio (± DS) nel gruppo C era 3,2 ± 0,63, nel gruppo T 2,2 ± 0,63. Un punteggio alto rappresenta una contaminazione microbiologica elevata delle superfici. Il punteggio significativo nel gruppo T era statisticamente inferiore al gruppo C, con valore p ≤ 0,01.

Gruppo C Gruppo T
Dimensione del campione 30 30
Età 39.38 ± 5.08 40.19 ± 7.26
Sesso F/M 16/14 16/14
Abitudini di fumo* (meno SI/NO) 7/23 8/22

Tabella II: Dati anamnestici: dimensione del campione, età, sesso, fumo (≤ 10 sigarette/giorno).

 

Classi: I II III IV V VI
Gruppo C (vetrini/pazienti) 0/0 1/3 6/18 3/9 0/0 0/0
Gruppo T (vetrini/pazienti) 1/3 6/18 3/9 0/0 0/0 0/0

Tabella III: Attribuzione della classe per ogni vetrino. Un vetrino corrisponde a 3 pazienti.

Discussione
Lo scopo del presente studio pilota è valutare la contaminazione batterica di una superficie distante 35 cm dalla cavità orale dei pazienti trattati con una terapia parodontale non chirurgica. Come riportato nei risultati, nel gruppo T, uno sciacquo con acqua ozonizzata è stato effettuato immediatamente prima della FMD mostrando efficacia in termini di prevenzione della contaminazione dell’aria. Il test TPC mikrocount® ha rivelato un numero significativamente inferiore di batteri, lieviti e funghi nei pazienti che hanno ricevuto lo sciacquo pre-operatorio con acqua ozonizzata rispetto ai pazienti che hanno ricevuto uno sciacquo con acqua fisiologica.

In altri campi della medicina, una recente revisione sistematica ha anche raccomandato una decontaminazione orale pre-operatoria mediante uno sciacquo antimicrobico16. La gestione del paziente richiede, soprattutto oggi, nuovi protocolli per ridurre i rischi di contagio da SARS-CoV-2 e in tal senso i collutori rappresentano un valido aiuto per odontoiatri e igienisti dentali. Dalla letteratura internazionale è possibile trarre una serie di procedure aggiuntive rispetto alle normali pratiche di controllo della contaminazione, già attuate da decenni in ambito clinico per evitare la diffusione dei virus Epatitici e l’HIV, e all’utilizzo dei dispositivi di protezione individuale per l’operatore e barriere protettive per il riunito. In particolare, le indicazioni prevedono anche di far effettuare sempre al paziente uno sciacquo preoperatorio con collutorio per ridurre la carica batterica e la carica virale da SARS-CoV-2. La clorexidina è considerata da sempre generalmente il “Gold Standard”. Il classico studio incrociato di Sekino e collaboratori (2004) ha riportato che il collutorio alla clorexidina usato prima e dopo i trattamenti odontoiatrici riduce significativamente la formazione di placca (oltre a ridurre il numero di batteri)17. Tuttavia, altri studi hanno riportato che un uso prolungato di clorexidina ha diversi effetti collaterali, e che il microbiota personale dei pazienti torna nello stesso pattern in cui era solito prima dell’uso della sostanza antimicrobica. Sempre al riguardo, è stato osservato che anche negli individui sani, un cambiamento importante nella loro saliva porta a condizioni più acide e una minore disponibilità di nitriti18, 19.

Al giorno d’oggi, sono stati effettuati studi clinici dimostranti la diminuzione del rischio di contaminazione batterica, tramite sciacqui durante il trattamento odontoiatrico con molteplici agenti antisettici come la Clorexidina Gluconato, lo Iodio Povidone, il Metil Salicilato o olii essenziali come ad esempio il Tea Tree Oil20.

Tuttavia, l’ozono non ha solo qualità antibatteriche e antivirali, ma ha anche diversi effetti terapeutici positivi se utilizzato nelle concentrazioni corrette.21 L’ozono è una molecola composta da 3 atomi di ossigeno, ciò gli conferisce un elevato potenziale di ossidazione e un’attività antimicrobica 1,5 volte maggiore rispetto al cloruro su batteri, virus, funghi e protozoi. L’elevato potere antimicrobico è dato dalla sua capacità di danneggiare la membrana citoplasmatica delle cellule batteriche, grazie all’atomo libero di ossigeno. Inoltre, l’ozono ha proprietà infiammatorie e analgesiche e stimola la guarigione, la circolazione sanguigna e la modulazione del sistema immunitario.22 Oltre a questi benefici, in odontoiatria, l’ozono ha anche il vantaggio di poter essere prodotto in una soluzione liquida (acqua ozonizzata) o gassosa (es. Ozone DTA) e, somministrato immediatamente ai pazienti, perciò può essere un trattamento a base biologica, facile da produrre e, senza alcun fenomeno di resistenza ancora descritto23. Kowalsky et al. (2003) hanno evidenziato la possibilità dell’ozono come disinfettante dell’aria per le aree interne e le superfici; inoltre, l’ozono è una molecola mobile, il che significa che è molto instabile e facilmente eliminabile negli interni24. L’ozono terapia può essere considerata utile come sciacquo preoperatorio a fini di decontaminazione, nonché per ridurre la contaminazione nell’aria.

Una limitazione del presente studio può essere correlata al test microbiologico utilizzato. È un test efficace e validato, ma è limitato solo a batteri e funghi, non a virus. Inoltre, sarebbe interessante confrontare diversi protocolli pre-operatori antimicrobici, come ad esempio l’inclusione di un campione più ampio e la valutazione dell’efficacia dell’agente antimicrobico in correlazione all’indice di placca dei pazienti (considerando che alcuni pazienti possono avere più placca e tartaro, contribuendo quindi a una maggiore contaminazione nell’aria). Altri studi hanno dimostrato che l’attivazione di virus nell’aria diminuisce in modo esponenziale con dosi più elevate di ozono. Tuttavia, il tipo di virus capside influenzerebbe l’efficacia dell’ozono come disinfettante per via aerea25, 26. L’ozonoterapia è stata segnalata efficace contro il Coronavirus e SARS del 200327.

È importante ribadire che gli sciacqui con collutori possono ridurre la carica batterica, ma non sono in grado di eliminare i virus contenuti nel cavo orale, pertanto i consigli vertono sul minimizzare i rischi di contagio.

In ogni modo, è lapalissiano che il mondo delle cure preventive e dell’odontoiatria cambierà nel prossimo futuro. Sono stati già divulgati nuovi protocolli per ridurre i rischi di contagio da SARS-CoV-2 e in tal senso i collutori rappresentano un valido aiuto per odontoiatri e igienisti dentali nel fronteggiare la contaminazione dell’aria. I cardini delle Linee Guida prevedono DPI e metodi di disinfezione più efficienti, costante monitoraggio e decontaminazione dei circuiti dell’aria e dell’idrico, l’uso di aspiratori salivari grandi e ad alta velocità. A complemento di queste misure preventive atte a ridurre la diffusione di aerosol, l’ozono potrebbe svolgere un ruolo aggiuntivo nella disinfezione dell’aria e dell’acqua.

Conclusione
I risultati del seguente studio si vogliono proporre come un incentivo per aumentare la consapevolezza e, quantificare il rischio di esposizione dell’operatore odontoiatrico e dei soggetti agli aerosol, che devono essere controllati da efficaci misure preventive. L’uso di acqua ozonizzata con una concentrazione di 1:3 per 1,5 minuti, immediatamente prima di una sessione di disinfezione completa della bocca (MFMD), ha effetti positivi sulla decontaminazione dell’aria, il che è significativamente maggiore rispetto al sciacquo con acqua fisiologica. Sono suggeriti studi più approfonditi per valutare la disinfezione dell’aria a diverse concentrazioni di ozono, rispetto a risciacqui con altri antimicrobici orali, prima di una sessione operativa odontoiatrica.

Lo studio è stato condotto per motivare l’uso routinario dell’ozono come modalità di prevenzione e gestione efficace delle stesse procedure odontoiatriche.

 

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