Case report: protesi adesiva di paziente con grave usura dentale. Follow-up a 4 anni

I pazienti parafunzionali rappresentano una delle sfide più complesse per l’Odontoiatra. Le patologie di questi pazienti possono colpire singolarmente o in combinazione, le articolazioni temporomandibolari, i muscoli masticatori e i denti. Esistono molti dubbi ancora sulle cause (singole o multifattoriali) così come sulle terapie da adottare¹. In passato e recentemente, il restauro di questi pazienti prevedeva spesso riabilitazioni full-arch, con preparazioni coronali complete sugli elementi dentali residui, spesso accompagnate da necessarie terapie endodontiche e ricostruzioni complesse con perni di vario tipo per il restauro dei pilastri residui. La conseguenza di tali preparazioni porta a perdite di tessuto dentale fino al 70%^{2, 3}. Le stesse complicanze endodontiche dei denti rimasti vivi nel tempo tendono ad essere rilevanti^{4, 5}. L’introduzione di nuove ceramiche caricate come i disilicati di litio a partire dagli anni 2000⁶, hanno aperto nuove frontiere per tre caratteristiche principali di tali materiali: possibilità di essere mordenzati e cementati adesivamente con cementi resinosi, tipico delle ceramiche^{7, 8}, alta resistenza meccanica rispetto alle ceramiche feldspatiche, estetica elevata⁹. Negli anni l’efficacia di tali proprietà ha spinto utilizzi sempre più estremi. Oggi il disilicato di litio può essere utilizzato in tutte le tipologie di restauro singolo, dalle veneers anteriori, fino alle corone singole posteriori, con preparazioni orizzontali, anche con preparazioni verticali a finire^{10, 11}, ponti di 3 elementi anteriori finanche riabilitazioni complesse e pazienti con usura^12-14. La nostra scelta clinica in generale ci fa preferire il Disilicato pressato (E-Max press Ivoclar Vivadent Naturno, Bz Italy), rispetto al CAD, (E-max CAD), in quanto presenta maggiore resistenza meccanica 11%¹⁵, migliore precisione16 e minore usura dentale fino a 6 volte rispetto al CAD⁷. Le parafunzioni a carico dei denti vengono genericamente distinte con il termine di bruxismo. Esistono di due tipi di bruxismo: serramento (clenching) e digrignamento (grinding). Queste attività possono essere legate al ritmo circadiano, per cui distinguiamo un “bruxismo diurno” dal “bruxismo notturno”¹⁷. Se ci riferiamo all’usura dei denti, a un’analisi più complessa, risulta che il consumo delle superfici dentali può avere differenti origini. Distinguiamo 4 diverse categorie di usura dentale^18-21: erosione (chimica), attrito (meccanica da sfregamento dentale), abrasione (meccanica da spazzolamento), abfraction (lesioni cuneiformi da forze compressive e tensili tipiche del serramento mandibolare). Un paziente può presentare una o più di tali usure; la combinazione di queste, determina un progressivo consumo delle superfici dentali e nel tempo, a seconda della gravità si innestano processi di alterata funzione masticatoria le cui conseguenze possono essere di vario tipo. Per alcuni autori esiste una correlazione diretta tra parafunzioni e disturbi dell’ATM^22-24, altri la negano^{25, 26}. Recentemente autori riferiscono che di per se, in assenza di altri sintomi, l’usura e l’eventuale riabilitazione occlusale non necessariamente devono essere prese in considerazione per una riabilitazione protesica²⁷, La questione è argomento discusso da decenni e non è stata ancora risolta definitivamente. Clinicamente comunque esistono pazienti che presentano usura associate a diversi tipi di patologie, indipendentemente dalla correlazione causale delle parafunzioni. Possono subentrare sintomatologia dei muscoli masticatori, patologia delle articolazioni temporomandibolari, (ATM clicks, popping, scrosci, artrite artrosi locking etc.). Sui denti invece possono comparire alterata sensibilità, difficoltà di masticazione, alterata estetica e deformazione delle superfici dentali. Nei casi più gravi è possibile che il serramento provochi stress talmente alto da fratturare gli elementi dentali stessi, fino alla perdita degli stessi. Autori importanti hanno descritto le varie implicazioni o meno che il sistema masticatorio svolge nel suo complesso^{28, 29}.

Caso clinico

1a visita
Il caso clinico presentato riguarda un paziente maschio di 46 anni. Il paziente è secondo la classificazione internazionale 2014 ASA 230, 31. Si tratta di un soggetto fumatore (maggiore di 15 sigarette/dia), stressato e scontento del suo sorriso (Fig. 1). Il paziente si rivolge al nostro studio per un forte dolore alla masticazione in zona 16.

Anamnesi
Fumo (maggiore di 10 sigarette/dia), stress, reflusso gastro-esofageo molto intenso negli anni precedenti ora sotto controllo, dieta ricca di acidi. Il paziente si accorge di digrignare i denti sia di giorno, sia di notte (glielo riferiscono). Ha portato un apparecchio ortodontico mobile e poi fisso per oltre 5 anni durante l’adolescenza, si spazzola i denti 3 volte al giorno e rovina gli spazzolini molto rapidamente. Ha una grande attenzione per l’igiene orale e non è contento del sorriso perché i denti non si vedono e si sono assottigliati molto negli ultimi anni. Si reca spesso dal dentista perché si rompono continuamente le otturazioni che puntualmente ripara o deve sostituire ogni 6-12 mesi. Alcuni denti sono sensibili molto al caldo e al freddo. Il paziente richiede di migliorare la sua situazione clinica.

Esame obiettivo
Apertura della bocca normale, (maggiore di 40 mm), assenza di deviazioni in apertura e chiusura, assenza di clicks, popping, assenza di dolore alla palpazione dei muscoli masticatori e compressione dei poli laterali delle ATM, assenza di sintomatologia del rachide.

Analisi occlusale
Le superfici dentali presentano tutte le patologie da usura. La compromissione è del 100% degli elementi dentali con sostanza dentale persa che va dal 20 al 50% delle superfici stesse (Fig. 2). Sono presenti erosione, riconoscibili per le superfici concave e depressioni, abrasione, (lesioni da spazzolamento con perdita dello smalto in zona cervicale a forma di semiluna), attrito, (lesioni da sfregamento dentale che provocano superfici lucide e piatte, consumate e levigate, speculare tra gli antagonisti), abfraction, (lesioni cuneiformi da stress tensivo/compressivo, a colpo di accetta nelle zone cervicali) (Fig. 3). La combinazione di queste usure, ha creato un consumo abnorme e incostante delle superfici dentali. Molti denti presentano otturazioni, con chipping, sia dei restauri, sia delle stesse superficie dentali residue (smalto). Il dente 16 ha una frattura verticale non recuperabile e viene estratto durante la prima visita. Il paziente ha una massima intercuspidazione, la guida in lateralità dx e sx è in funzione di gruppo con coinvolgimento di premolari e molari. La protrusione è sul gruppo anteriore. È presente una classe 1 di Angle, tendente alla 2. Il paziente ha conservato modelli precedenti alla terapia ortodontica e presentava una seconda classe in rapporto molare.

Analisi facciale
Il paziente presenta linee verticali e orizzontali nella norma, si nota un’ipertrofia dei masseteri. I parametri di riferimento cui ci riferiamo, derivano dalla protesi totale classica^32-34, e da studi più recenti sulla protesi fissa cui quei parametri sono stati attualizzati^35-37. Nella fonazione M, (dimensione verticale di riposo), non sono visibili né i denti superiori (dovrebbero essere esposti di 1,5-2,5 mm in soggetti maschi di questa età), né i denti inferiori (1-1,5 mm). Nella fonazione S, (free way space), lo spazio dentale è abbondante, nel fonema E (sorriso), la linea del sorriso è bassa, ma i denti sono poco rappresentati, il sorriso appare decisamente invecchiato, molti denti anteriori presentano fratture parcellari delle superfici esposte. Nel fonema V-F il margine degli incisivi superiori è sulla linea del bagnasciuga (normale). In realtà il paziente sembra adattato poiché le labbra appaiono ipotoniche quando il paziente è in posizione di massima intercuspidazione, (DVO, dimensione verticale di occlusione). Overbite e overjet, 2-2,5 mm. Un primo sondaggio preliminare con metodo PSR38, rivela un parodonto sano, con PSR 2*(Placca e tartaro, BOP positiva e sondaggi non superiori a 3,5 mm, otturazioni debordanti e recessioni, mobilità accentuata del 16).

Diagnosi - Prognosi
L’analisi del charting parodontale rivela una gengivite, assenza di malattia parodontale, recessioni minori e BOP minore del 15% indice O’leary inferiore 20%. Il paziente può essere considerato nel complesso sano dal punto di vista parodontale³⁹ (Fig. 4).

Urgenza
Estrazione del 16 e innesto di biomateriale (Biocoral inc, Saint-Gonnery - France) e spugna di fibrina (Spongostan, Ethicon, Johnson & Johnson company USA).

Piano di trattamento preliminare
Fotografie, istruzione-motivazione igiene orale, FMD (full mouth debridement), mock-up virtuale, arco facciale, modelli di studio, registrazione della posizione di massima intercuspidazione e di relazione centrica, radiografie endorali,(4 posteriori), sondaggio parodontale, ceratura virtuale, ceratura di analisi.

Mock-up virtuale
Nella nostra indagine preliminare tutti i pazienti che hanno alterata risposta al test M ed E, sono sottoposti ad un’analisi facciale virtuale. Questa indagine ha due obiettivi:

1_        comunicare al paziente il nostro piano terapeutico, per una migliore comprensione del piano di trattamento;

2_        comunicare all’odontotecnico i dati per impostare una corretta ceratura di analisi.

Il tecnico seguirà la traccia che il clinico ha elaborato con il paziente e svilupperà una ceratura di analisi che tenga in considerazione anche i dati registrati con la precedente ceratura virtuale. Utilizziamo a tale scopo un software dedicato (Digital Smile System, DSS srl, Via Cesare Correnti, 2/4 21100 Varese, Italy). I piani di riferimento orizzontali, (linea bipupillare, ofrale, commessura labiale), verticali (linea mediana, linea delle ali del naso) e i riferimenti laterali, (linea estetica Rickets, angolo naso labiale, angolo del profilo, piano di Camper, Francoforte), sono individuati e registrati prima di stabilire la strategia protesica per il paziente (Figg. 5, 6).

Modelli e ceratura di analisi
Con i modelli montati in relazione centrica su articolatore a valore medi, l’Odontotecnico, sulla traccia del mock-up virtuale, esegue la ceratura individuando i corretti piani di riferimento estetico-funzionali, con l’obiettivo di ricostruire, correggere e ottimizzare forma e funzione del paziente. Ceratura e mock-up sono i cardini della terapia protesica. Il progetto è fondamentale per il successo della terapia^{40, 41, 42}. Il rialzo della DVO è stato stabilito sulla valutazione delle foto, dell’analisi facciale, del mock-up virtuale, che vengono poi progettate sulla ceratura di analisi. Abbiamo scelto di utilizzare la Relazione centrica perché è una posizione riproducibile, dal momento che l’aumento di dimensione verticale non permetterebbe l’utilizzo della massima intercuspidazione. Lo schema occlusale scelto è l’Occlusione mutualmente protetta^{43, 44} (Figg. 7, 8). Utilizzando il software di analisi facciale, la ceratura viene sovrapposta al sorriso del paziente e rivalutata prima di procedere clinicamente (Fig. 9).

Rivalutazione e piano di trattamento definitivi
Il paziente necessita di sostituire il dente perso 16, ristabilire un’estetica e funzione corretta. Dopo aver discusso delle alternative terapeutiche, (esempio ponte 15-17 per sostituzione di 16, riabilitazione classica con preparazioni totali, primo, secondo provvisorio, e riabilitazione con ponti e corone full-arch), optiamo per un trattamento con onlays e faccette in disilicato di litio pressato. Sarà eseguita una singola corona su 36 per presenza precedente di corona in oro fusa. La preparazione del dente sarà verticale a finire e la cementazione adesiva semplificata, sempre con corona in disilicato di litio pressato10. Non verranno trattate le abfraction posteriori in quanto asintomatiche e non visibili nel sorriso del paziente. Inseriremo impianto su 16 con rialzo del seno mascellare crestale, tecnica LMSF⁴⁵, sarà eseguito un lembo bilaminare per correggere le recessioni ^{21, 22, 23, 46, 47}.

Mock-up diretto di lunga durata, chirurgia
Nel caso clinico presentato, è necessario un aumento della dimensione verticale per ottenere lo spazio necessario al ripristino della funzione occlusale e delle lunghezze dei margini incisali per armonizzare estetica e funzione. L’incremento della dimensione verticale è considerata in letteratura una possibile opzione per riabilitare pazienti che lo necessitino per motivi estetici e funzionali. L’aumento di dimensione verticale di occlusione (DVO), da 2 a 5 mm in pazienti non sintomatici per patologie dell’ATM viene ben tollerato. Dopo un periodo di adattamento i pazienti non subiscono ripercussioni ai muscoli, alle articolazioni temporomandibolari, alla fonazione, respirazione, masticazione. Anche lo spazio libero interocclusale, (FRS, free-way space), tende a ristabilirsi dopo qualche giorno o settimana^{48, 49}. Una volta discussa la ceratura di analisi dal team dentista-odontotecnico, ottenuto il consenso del paziente, viene eseguito un mock up diretto (Fig. 10). L’obiettivo è testare direttamente quello che nella ceratura di analisi è stato progettato. Esistono in letteratura tecniche di ricostruzioni segmentali proposte con successo per la riabilitazione conservativa di pazienti con usura dentale di tipo erosivo⁵⁰. Prendendo spunto da queste tecniche, abbiamo modificato alle nostre esigenze la sequenza operativa. Nostro obiettivo è ricorrere a una tecnica step by step i cui fondamenti derivino dai principi della protesi totale^32-34 e riportati alla protesi fissa^35-37. Tramite la ceratura di analisi, costruiamo con una guida (in acetato con macchina termostampante tipo Brega), secondo le regole di Pound³², la sestina superiore da 13 a 23 e poi da 33 43. Completata questa fase abbiamo centrato alcuni obiettivi principali: dimensione verticale di riposo, (DVR), dimensione verticale di occlusione (DVO), free-way space, overjet, overbite. Testiamo con foto e la fonazione che F, V, S, M, E siano accettabili. Trattandosi di paziente con grave usura, è necessario testare per un periodo di alcuni mesi questa nuova posizione articolare, la funzione e l’estetica. Per tale motivo il mock-up viene eseguito in resina composita con guide (poi funzionalizzate in bocca), che riproducano la ceratura di analisi. Una volta controllata ed eventualmente funzionalizzata la centrica, la guida (canina o funzione di gruppo canino-premolare) di lateralità e protrusiva (sul gruppo anteriore), si passa alla ricostruzione dei piani occlusali dei sestanti posteriori, sempre con overlay diretti in composito sui denti posteriori. A questo punto il paziente ha una ceratura riprodotta in resina composita e funzionalizzata tramite molaggio selettivo tramite le regole classiche51. Il paziente rimane in questa situazione per 6 mesi, (Fig. 11), tempi durante i quali eseguiamo la chirurgia (LMSF 16 e Lembo bilaminare 21 22 23^45-47) (Fig. 12). In questo periodo il paziente viene richiamato per controlli occlusali ed igiene.

Rivalutazione finale e protesi definitive
Abbiamo testato sul paziente estetica e funzione durante i sei mesi nei quali abbiamo terminato le fasi chirurgiche. Non si sono manifestati chipping di materiale, (a eccezione della corona in oro 36, dove lo spessore e l’adesione del composito era limitato), il paziente mangia bene ed è soddisfatto dell’estetica. Un sondaggio di rivalutazione testimonia che il supporto parodontale è integro. L’impianto 16 è integrato. È giunto il momento di passare alla fase definitiva. Ancora una volta continuiamo a preferire una tecnica multistep. Per mantenere la posizione intermascellare e le guida anteriore testate durante i mesi precedenti, eseguiremo (al contrario della fase mock-up), prima i definitivi posteriori e poi ci occuperemmo dei settori anteriori. Grazie al test del mock-up di lunga durata, (nel caso specifico 6 mesi), abbiamo la possibilità di avere una guida anteriore funzionalizzata e individualizzata che può essere registrata e riprodotta sull’articolatore⁵². A tal scopo vengono prese le impronte del paziente, con il mock-up testato per sei mesi, un arco facciale e dopo aver montato i modelli in massima intercuspidazione sull’articolatore, con la cera di protrusiva si setta l’articolatore per l’inclinazione condilare corretta. A questo punto si mette della resina autopolimerizzante sul piattello incisale dell’articolare e si eseguono i movimenti di lateralità e protrusiva fino al completo indurimento della resina stessa, (Ivolen, Ivoclar, Naturno, Bz).Vengono eseguite le preparazioni calibrate dei sestanti posteriori, presa un’impronta di precisione e preparati i disilicati di litio pressati dei sestanti posteriori. I restauri protesici posteriori sono cementati con adesione classica sotto diga (Variolink 2 dual curing, Ivoclar) (Fig. 13). Successivamente passiamo ai settori anteriori dove le preparazioni, sono minime e calibrate con adesione nello smalto, in virtù del mock-up (Figg. 14-16). Questa scelta ha permesso di risparmiare quasi tutto il residuo tessuto dentale, abbiamo evitato terapie endodontiche a tutto vantaggio di possibili ritrattamenti futuri. Se il paziente dovesse soffrire di chipping, sarà molto semplice sostituire uno o più restauri, mentre molto più indaginoso sarebbe un ritrattamento eseguito su ponti e corone full-prep. Un piccolo compromesso, discusso e accettato dal paziente, è la presenza di abfraction non trattate di alcuni settori, ma non essendo queste visibili durante il sorriso o la fonazione, sono ininfluenti rispetto al beneficio biologico (Figg. 17-21). Il paziente ha un bite-guard notturno per il controllo del bruxismo durante il sonno^{53, 54}. Il caso ha un follow-up di 4 anni e mezzo al momento della stesura dell’articolo. È stato rilevato un chipping di onlay del 27 dopo 3 anni. La protesi è stata sostituita.

Conclusioni
È stato presentato un case report di un paziente con grave usura dentale. Il tipo di approccio terapeutico è stato studiato in funzione delle richieste del paziente, considerando la relativa giovane età rispetto al grave deficit anatomico-funzionale. La combinazione di materiali ceramici metal-free in piccoli spessori, combinati a tecniche adesive, permette riabilitazioni complesse, con grande risparmio biologico, ottima estetica e funzione con estrema soddisfazione per il paziente e il team protesico.

 

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L'articolo è stato pubblicato su Cosmetic Dentistry Italian Edition, n. 1 febbraio 2018.

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