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Carie e brown spot: il recupero dell’estetica del sorriso tra debridment, sbiancamento, infiltrazioni, ricostruzioni. Case report

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Paziente di sesso femminile di anni 54, fumatrice, che riferisce sintomatologia algica a livello inferiore e gonfiore sul lato destro.
G.M. Nardi, F. Scarano Catanzaro, R. Grassi, F.R. Grassi

G.M. Nardi, F. Scarano Catanzaro, R. Grassi, F.R. Grassi

mer. 17 maggio 2017

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Le tecnologie avanzate permettono la scelta di percorsi terapeutici personalizzati per ogni esigenza clinica ed emotiva. Progettare protocolli operativi opportuni per risolvere problematiche sia funzionali che estetiche diventa più difficile per l’operatore se il paziente è un soggetto fobico.

La strumentazione avanzata, con tecnologie che permettono una pratica clinica altamente sofisticata, consente protocolli operativi minimamente invasivi e la risoluzione di disagi estetici, con soluzioni terapeutiche semplici. Ripristinare la struttura biologica del cavo orale permette il recupero dell’aspetto emozionale del sorriso. Il clinico deve fare una esatta diagnosi differenziale delle lesioni per mettere in atto protocolli che preservino o ricostruiscano i tessuti dentali e parodontali, personalizzando i trattamenti.

Case report
Si presenta alla nostra attenzione una paziente di sesso femminile di anni 54, fumatrice, che riferisce sintomatologia algica a livello inferiore e gonfiore sul lato destro. In apparente buona salute sistemica, affetta da fobia per i trattamenti odontoiatrici e preoccupata per le sue pessime condizioni funzionali ed estetiche del sorriso (Figg. 1a-1c). La paziente riferisce di aver fatto abuso di farmaci analgesici e antibiotici e riferisce di essere stata invitata dalla sorella, già trattata da noi con uso di anestesia computerizzata, a recarsi presso il nostro studio, assicurandole che avrebbe trovato una realtà professionale che le avrebbe proposto terapie indolori.
La paziente ribadisce di voler eliminare la sintomatologia algica e di voler ripristinare l’estetica e la funzione del suo sorriso, richiedendo una terapia indolore e duratura nel tempo.

Materiali e metodi
Dopo aver preparato lo status radiografico (Fig. 2),la documentazione fotografica, il sondaggio parodontale e il profilo di rischio, viene espressa la diagnosi di parodontite cronica localizzata in paziente fumatore. Il piano di trattamento da noi proposto consiste nella TPNC, con perio polishing e levigatura radicolare dei siti > 4 mm IIO, con controllo del mantenimento igienico domiciliare e professionale con richiami settimanali, programma di riduzione del fumo, avulsione del 46, terapia canalare del 31, rimineralizzazione, sbiancamento, infiltrazioni e otturazioni su elementi 21, 11, 24.

Rilevazione del colore
Eseguiamo la rivelazione con spettrofotrometro (Spetroshade Dentsply Sirona) e scala colori VITA (Figg. 3a-3d, 4).

Approccio motivazionale con uso di videocamera intraorale
Eseguiamo un esame approfondito, avvalendoci della fotocamera Acteon Sopro-Care™ che permette (si vedano le immagini della videocamera intraorale al lavoro, Figg. 5a-5h), tramite led appositi, di evidenziare in modo rapido e accurato le zone di demineralizzazione e le aree infiammate e i processi cariosi presenti e di mostrarle alla paziente in real time, rendendola attivamente partecipe sull’inefficace controllo del biofilm batterico domiciliare. La modalità Perio ha evidenziato la presenza di biofilm batterico e infiammazioni gengivali nella regione linguale e palatale degli incisivi superiori e inferiori. Le immagini ottenute attraverso l’analisi della fluorescenza vengono sovrapposte alle immagini anatomiche creando una rappresentazione delle condizioni del tessuto, di semplice e immediata comprensione anche per il paziente, altrimenti non percettibili con il semplice utilizzo della luce bianca. I tessuti irradiati vengono rappresentati con una mappatura cromatica di semplice e immediata interpretazione. In modalità Daylight con luce bianca e ingrandimento a 100x abbiamo evidenziato processi cariosi cariose sugli elementi frontali, e sugli elementi del gruppo posteriore.
Una buona comunicazione è alla base del protocollo operativo di prevenzione primaria secondaria e terziaria. La comunicazione digitale, attraverso l’utilizzo di strumenti informatici come la videocamera intraorale, diventa strumento essenziale per l’osservazione clinica del cavo orale, permettendo un’efficace esplorazione intraorale, un esatto screening dei rischi alla patologia, la condivisione della diagnosi e l’accettazione del piano di trattamento alle terapie di prevenzione da parte del paziente.

Decontaminazione
Dopo aver rilevato e registrato gli indici clinici, proseguiamo con un deplaquing con l’utilizzo del dispositivo di profilassi ad aria AIR-N-GO® (Acteon) (Fig. 6) a doppia funzione con serbatoio blu per trattamento sopra e sotto gengiva. È stata utilizzata la polvere di bicarbonato sulle superfici con discromie di origine acquisita più intense, mentre è stata utilizzata la polvere di glicina nei siti che il sondaggio aveva rilevato > 4 mm, è stato utilizzato il puntale parodontale Perio polishing (Fig. 7).
Abbiamo eseguito uno scaling ultrasonico con ablatore Newton P5 XS B.Led Acteon Satelec con sistema di rilevazione della placca (Fig. 8), che ha permesso all’operatore un lavoro minimamente invasivo, permettendo di dare una esatta topografia della presenza di tossine e tartaro da eliminare. Dopo aver inserito il liquido rivelatore FLAG nel serbatoio da 300 ml, abbiamo decontaminato in modo mirato le superfici con l’aiuto della luce blu del manipolo Newtron Slim B.Led, usato con differenti punte a seconda del sito da trattare (Figg. 9a-9c).
L’anello led a luce bianca dell’ablatore ha permesso un’ottima illuminazione del campo operatorio nelle zone retromolari. La tecnologia Newtron®, grazie alle sue vibrazioni controllate, modulabili dall’operatore, e grazie alla guida della topografia del biofilm batterico data dalla rilevazione e grazie alla varietà di punte disponibili, ha permesso un’efficace decontaminazione e un maggiore confort per la paziente. La tecnologia B.Led rivela la placca dentale in tempo reale, rendendo il trattamento più veloce e sito-specifico, grazie anche al grande numero di inserti.

Protocollo domiciliare
Sono stati proposti i protocolli operativi di igiene sia domiciliare che professionale, concordati poi con la paziente, che preso atto visivamente dei danni procurati al cavo orale si è dimostrata motivata a una perfetta aderence ai protocolli terapeutici proposti, contrariamente alla sua fobia iniziale.
Concordiamo con la paziente tempi, modalità di utilizzo e strumenti per migliorare il management degli stili di vita domiciliari, per il controllo chimico e meccanico del biofilm batterico (Nardi GM, Sabatini S, Guerra F, Tatullo M, Ottolenghi L. Tailored Brushing Method (TBM): an innovative simple protocol to improve the oral care. J Biomed 2016; 1:26-31).
Prima del trattamento abbiamo applicato un rilevatore di placca alla fluoresceina Plaque Test Ivoclar Vivadent (Figg. 10a-10b) per evidenziare la topografia della presenza di biofilm batterico nel cavo orale. Passiamo alla valutazione del biotipo tissutale con l’uso del kit Colorvue Biotype Probe Hu, Friedy tissutale.
Abbiamo concordato con la paziente l’uso dello spazzolino manuale GUM Technique PRO (Sunstar) (Figg. 11a-11b) con setole con design Dome Trim, estremamente affusolate e inclinate, per migliorare il controllo di placca delle superfici interdentali, senza indicare un particolare movimento, ma chiedendo alla paziente di scegliere una modalità a lei naturalmente più facile.
La paziente è stata motivata all’uso del GUM SOFT PICKS ADVANCED (Fig. 12) per l’igiene professionale, che grazie alla forma ricurva, facilita l’agevole inserimento nello spazio interprossimale, togliendo quella forte ritrosia dovuta alla fobia della paziente.
Sottolineiamo alla paziente che la terapia di supporto è fondamentale per il mantenimento del successo terapeutico e quindi la invitiamo a essere costante con il follow-up. La paziente riferisce di essere disposta a sottoporsi a una seduta di sbiancamento dentale.

Polishing selettivo
Avendo utilizzato della polvere di bicarbonato con air polishing per la perfetta decontaminazione dalle discromie di origine acquisita, abbiamo usato per il polishing selettivo una coppetta morbida in silicone e la pasta da profilassi Fleuresse a grana media DMG (Fig. 13).

Remineralizzazione
Sulle superfici dentali perfettamente pulite applichiamo la mousse spray Fleuresse (Fig. 14) contenente 12.300 ppm di fluoro (NaF). Sulle zone particolarmente demineralizzate remineralizziamo con vernice Flairesse Varnish contenente 22.600 ppm di Fluoro (NaF), chiediamo alla paziente di eliminare dalla dieta alimentare tutti i cibi particolarmente acidi per preparare il cavo orale allo stress ossidativo dato dal successivo sbiancamento. La paziente viene inserita in una serie di appuntamenti per continuare le procedure dei differenti protocolli operativi.

Sbiancamento
Al termine delle sedute di TPNC, dopo aver controllato il miglioramento degli indici clinici e dell’igiene domiciliare, dopo aver inserito il divaricatore con retrattore della lingua, procediamo con la tecnica di sbiancamento professionale terapeutico. Abbiamo isolato i tessuti gengivali e il processo carioso con la diga liquida fotopolimerizzabile Ena Dam Micerium (fotopolimerizzare con lampada a led per 40 secondi) (Fig. 15).
Successivamente abbiamo applicato lo sbiancante Ena White Power (Micerium) (perossido di idrogeno al 35%). Il prodotto si attiva immediatamente prima dell’uso, in quanto premendo il pistone delle siringhe i due componenti si automiscelano. Abbiamo applicato uno strato di gel di circa 1-2 mm di spessore sulle superfici vestibolari dei denti (Fig. 16). Abbiamo aspirato il gel dopo circa 10 minuti di posa, abbiamo tolto i residui strofinando con un tampone e sciacquato accuratamente con acqua. Abbiamo ripetuto l’applicazione del gel a base di perossido di idrogeno al 35% tre volte per 10 minuti, in un’unica seduta. Abbiamo rimosso il perossido di idrogeno con l’aspira saliva, abbiamo sciacquato abbondantemente e si rimosso la diga liquida (Figg. 17a-17d).

Trattamento delle brown spots con infiltrazioni Icon
Il trattamento di infiltrazione della carie è costituito da tre semplici passaggi: mordenzare; asciugare; infiltrare.
Dopo il pre-trattamento con un gel mordenzante, viene applicato sulla zona da trattare l’infiltrante, una resina estremamente fluida. Per azione capillare l’infiltrante penetra in profondità nelle porosità dello smalto che viene poi fotopolimerizzato.
Abbiamo apposto una diga liquida con fotopolimerizzazione (Fig. 18). Abbiamo utilizzato il trattamento infiltrante microinvasivo Icon (DMG) per rimuovere e mascherare le antiestetiche lesioni brown spot. La resina infiltrante ha un indice di rifrazione della luce simile a quello dello smalto sano e consente di compensare la differenza di rifrazione della luce. In questo modo l’aspetto della lesione infiltrata può essere adattato allo smalto sano circostante. Abbiamo applicato sugli elementi dentali che presentavano aree di demineralizzazione, il mordenzante a base di acido-cloridrico (HCl 15%) Icon-Etch (Fig. 19) e abbiamo lasciato applicare per 2 minuti.

Icon-Etch
Icon-Etch mordenzante prepara il dente per essere infiltrato. Il gel di acido cloridrico viene applicato sulla zona da trattare con l’aiuto di uno speciale applicatore per rimuovere lo strato pseudo-intatto della superficie. Solo dopo la sua rimozione l’infiltrante può penetrare nel sistema poroso del dente. Abbiamo lavato le superfici per 30 secondi e abbiamo asciugato i denti. Abbiamo applicato Icon-Dry (etanolo 99%) (Figg. 20a-20c) e lasciato agire per 30 secondi e fatto asciugare il prodotto.

Icon-Dry
Per procedere con il passaggio successivo è necessario ottenere un ambiente asciutto. Per questo la lesione cariosa viene asciugata con Icon-Dry (etanolo) e con un getto di aria. Infine abbiamo applicato la resina Icon Infiltrant (Fig. 21) e abbiamo lasciato agire per 3 minuti.
Si può ripetere la mordenzatura più volte su una superficie di spessore consistente. Inoltre, se la decolorazione bianca scompare nel giro di qualche secondo dopo l’applicazione dell’etanolo (Icon Dry), la mordenzatura sarà sufficiente, altrimenti la mordenzatura dovrà essere ripetuta, fino a 3 applicazioni di acido da 2 minuti.

Icon-Infiltrante
L’infiltrante, estremamente fluido, viene applicato, penetra in profondità nello smalto per azione capillare e riempie la lesione. Alla fine viene fotopolimerizzato. La lesione infiltrata presenta caratteristiche meccaniche ed estetiche simili allo smalto sano del dente. Trascorsi i 3 minuti abbiamo fotopolimerizzato per 40 secondi con lampada Satelec Mini LED SuperCharged con potenza superiore a 2000 mWatt/cm2. Abbiamo ripetuto quest’ultimo passaggio un’ultima volta, applicando la resina questa volta per 1 minuto e fotopolimerizzato per 40 secondi. Abbiamo rimosso la diga e lucidato le superfici utilizzando punte siliconiche per compositi. La paziente ha espresso la sua soddisfazione alla vista del suo sorriso dopo il trattamento (Fig. 22).

Terapia conservativa
I trattamenti minimamente invasivi restaurano la forma, la funzione e l’estetica con una minima rimozione della struttura dentale sana. Per la riabilitazione del processo carioso è stata scelta la tecnica diretta in composito. Si prepara l’isolamento del campo operatorio con l’apposizione di una diga. Tramite impronte di precisione si è realizzata una mascherina in silicone, utilizzata per modellare il versante palatale degli elementi dentali. Nella prima seduta tramite l’ausilio di fresa diamantata conica a punta arrotondata a grana grossa e di seguito fresa a rosetta per micromotore, si è provveduto a rimuovere il tessuto dentale infiltrato e a bisellare il margine della preparazione in modo da sfumare la linea di confine tra il composito resinoso e il dente naturale. Ultimata tale fase e posizionata la diga in gomma, si mordensa il tessuto dentale con acido ortofosforico al 37% per 30 secondi per poi irrigare abbondantemente e asciugare. Viene applicato un primer, lasciato agire in loco e asciugato per poi applicare in seconda istanza il bonding, attivato tramite luce ultraviolette. Si appone la mascherina in silicone per la modellazione del margine palatale (smalto A2 con ecusphere shine DMG). Tale supporto sarà utile per la stratificazione della dentina il cui croma e tinta sono stati definiti prima della applicazione della diga. In questa fase si pone particolare attenzione alla corretta realizzazione dei margini interdentali, fondamentali per il rispetto parondontale e affinché ci siano i punti di contatto congrui con gli elementi adiacenti. Ultimato il disegno dentinale si conclude il restauro con l’apposizione di smalto. Possono avere così inizio le fasi di rifinitura e lucidatura per conferire all’otturazione caratterizzazioni e lucentezza. Per la rifinitura sono state utilizzate frese diamantate a grana decrescente (rossa e gialla). L’ultimo step, ossia la lucidatura, si realizza tramite gommini di rifinitura, feltrino e pasta lucidante (Figg. 23a-23f). La paziente ha preso appuntamento per continuare la riabilitazione della salute del cavo orale e continuare le terapie endodotiche, conservative, parodontali, chirurgiche e protesiche.

Conclusioni
I protocolli operativi devono essere verificati e condivisi con il paziente e l’utilizzo delle tecnologia permette di risolvere, attraverso protocolli operativi minimamente invasivi, l’esigenza di migliorare la vita di relazione del paziente grazie a un sorriso estetico. La terapia parodontale non chirurgica è un trattamento primario per qualsiasi branca dell’odontoiatria e l’utilizzo di ablatori, sistemi air polishing e punte orientate permette di riportare i tessuti del cavo orale in una condizione ideale per ricevere i trattamenti estetici e riabilitativi. L’infiltrazione è una pratica clinica preventiva efficace per bloccare la penetrazione degli acidi cariogeni e arrestare la progressione della lesione iniziale, white spot o brown spot, lesioni iniziali di un processo di demineralizzazione che porta al processo carioso. La sostanza sana del dente viene in tal modo preservata. L’interdisciplinarietà deve portare tutti gli operatori a percepire le esigenze cliniche ed emotive del paziente per progettare percorsi terapeutici ideali per ogni differente situazione clinica e extra clinica del paziente come suggerito dall’approcio Terapetico “Tailor-Made” (Nardi e col. 2014).
La bibliografia è disponibile presso gli Autori.

L'articolo è stato pubblicato su Cosmetic Dentistry Italian Edition, maggio 2017.

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