Approccio terapeutico combinato sbiancamento e Infiltrazione Icon della White Spot Lesions (WSL)

Sono caratterizzate da ipomineralizzazione degli strati interni dello smalto, in genere 10-20 micron sotto la superficie esterna, e un aumento percentuale delle proteine e dell’acqua. Proprio a causa della perdita di minerali l’indice di rifrazione della luce dello smalto risulta alterata, conferendo alla superficie in oggetto un aspetto opaco e bianco, poco gradevole.

Obiettivo
Il professionista ha l’obbligo etico e morale di scegliere percorsi terapeutici personalizzati per ogni esigenza clinica ed emotiva, sia funzionale sia estetica. Conoscere le tecnologie significa poter trovare soluzioni terapeutiche per ripristinare la struttura biologica del cavo orale e permettere il mantenimento di un sorriso sano ed estetico. La tecnica combinata di sbiancamento professionale e infiltrazioni può essere una valida soluzione terapeutica per le White Spot (Figg. 1a-1e).

Caso Clinico
Si presenta alla nostra attenzione una paziente di 28 anni, non fumatrice, in apparente buone condizioni sistemiche (asa1) per una seduta di igiene professionale. Durante l’esame obiettivo, l’ausilio della telecamera intraorale permette di riscontrare la presenza di White Spot a livello del settore centrale e di condividerle con la paziente. La paziente riferisce che all’età di 13 anni è stata sottoposta ad un trattamento ortodontico per circa 1 anno, e dopo lo sbandaggio ha notato le “macchie bianche” e riferisce che anche il fratello più piccolo, 17 anni di età, curato anch’esso con terapia ortodontica issa dallo stesso odontoiatra, ha il disagio di avere White Spot più evidenti delle sue sulle superfici dentali. Chiediamo di poter visitare anche il fratello. La paziente chiede se esiste una terapia odontoiatrica per eliminare il disagio, poiché avendo un bel sorriso, la disturba la visione delle White Spot.

A tal proposito è stato condotto uno studio³ dal Baylor College of Dentistry che si è incentrato sul quantificare la prevalenza di White Spot Lesions visibili sui denti anteriori e, in secondo luogo, di valutarne i fattori di rischio associati. Dai risultati è emerso che il 23,4% dei pazienti ha sviluppato almeno una White Spot Lesions durante il trattamento ortodontico: si è registrata la formazione di 800 macchie, con netta predominanza nell’arcata mascellare (584) rispetto alla mandibolare (216).

La distribuzione delle lesioni è apparsa simmetrica da sinistra a destra e si è presentata con frequenze statisticamente significative sugli incisivi mascellari laterali, sui canini mascellari e su quelli mandibolari. In base ai risultati dello studio i ricercatori hanno classificato i cinque fattori di rischio statisticamente rilevanti per lo sviluppo di White Spot Lesions durante un trattamento ortodontico: al quinto posto hanno indicato il periodo di terapia superiore ai 36 mesi (RR = 1,3), seguito dall’assenza di luorosi (RR = 1,79) e dalla scarsa igiene orale prima del trattamento (RR = 2,83) e durante il trattamento (RR = 3,12). Al primo posto, il principale fattore di rischio è stato associato alla presenza di lesioni preesistenti (RR = 3,4). L’unica terapia⁴ scientificamente provata è la remineralizzazione. Dopo che l’odontoiatra ha espresso la diagnosi differenziale delle lesioni, si sceglie di sottoporre la paziente ad approccio terapeutico combinato di sbiancamento e infiltrazioni.

Materiali e metodi (TPNC)
Sono stati proposti i protocolli operativi d’igiene sia domiciliare sia professionale, concordati poi con la paziente, che preso atto visivamente dei danni procurati al cavo orale si è dimostrata motivata a una perfetta aderence ai protocolli terapeutici proposti. Concordiamo con la paziente tempi, modalità di utilizzo e strumenti per migliorare il management degli stili di vita domiciliari, per il controllo chimico e meccanico del biofilm batterico (Nardi GM, Sabatini S, Guerra F, Tatullo M, Ottolenghi L. Tailored Brushing Method (TBM): an innovative simple protocol to improve the oral care. J Biomed 2016; 1:26-31). Prima del trattamento abbiamo applicato un rilevatore di placca alla fluorescina Plaque Test Ivoclar Vivadent per evidenziare la topografia della presenza di biofilm batterico nel cavo orale. Passiamo alla valutazione del biotipo tissutale con l’uso del kit Colorvue® Biotype Probe HuFriedy tissutale. Abbiamo concordato con la paziente l’uso dello spazzolino manuale GUM® Technique® PRO (Sunstar) con setole con design Dome Trim, estremamente affusolate e inclinate, per migliorare il controllo di placca delle superfici interdentali, senza indicare un particolare movimento, ma chiedendo alla paziente di scegliere una modalità a lei naturalmente più facile.

La paziente è stata motivata all’uso del Gum® Soft Picks® Advanced per l’igiene degli spazi interprossimali (Figg. 2a-2b). Dopo aver rilevato e registrato gli indici clinici, proseguiamo con la terapia di mantenimento con approccio clinico D-BIOTECH (Dental Bioilm Detection Topographic Tecnique), che permette, attraverso l’attenta osservazione della topografia del biofilm batterico presente, sia un rinforzo motivazionale del paziente per migliorare l’igiene orale domiciliare nei siti più ritentivi, ma soprattutto permette di “scegliere” le tecnologie e gli approcci clinici di deplaquing e debridment più idonei e/o intercettare i siti più a rischio d’infiammazione (G.M. Nardi 2016, Hygiene Tribune Italy luglio-agosto 2017). Questo approccio clinico D-BIOTECH permette inoltre di eseguire un lavoro minimamente invasivo poiché consente all’operatore di strumentare con polishing selettivo o airpolishing o ablatori, esclusivamente seguendo la topografia del biofilm batterico, in modo ergonomico, più veloce e meno faticoso.

Attraverso l’uso del rilevatore alla fluorescina Plaque Test (Ivoclar Vivadent), illuminato dalla lampada fotopolimerizzante (Figg. 2c-2d) l’igienista dentale ha potuto procedere con il deplaquing e il debridment usando l’apparecchio comby touch (Mectron), una tecnologia che riunisce in un unico apparecchio un ablatore multifunzionale piezoelettrico e un pulitore a getto d’acqua, aria e polveri di bicarbonato di sodio e glicina, destinato a un trattamento di profilassi completo, sopra e sottogengivale. È usato il manipolo per air-polishing con polvere di glicina, formata da particelle più piccole (< 63 μm) per il deplaquing (Figg. 3a-3c).

L’opportunità di poter usare i manipoli orientati a 90° o 120° permette di poter essere efficaci nel rispetto della delicatezza dei tessuti, ha permesso un’efficace decontaminazione e un maggiore confort per la paziente. È decontaminato il cavo orale dal tartaro con ablatore a ultrasuoni comby touch con inserto Mectron S1 e successivamente con punta S-1S che, grazie alla sua forma anatomica universale, permette all’operatore di decontaminare da biofilm batterico e concrezioni di tartaro sopra e sotto gengiva. Effettuiamo lo sbiancamento professionale Opalescence Boost, un gel di Perossido di Idrogeno al 40% con pH neutro (PF con Nitrato di Potassio e Fluoro). Applichiamo la diga Opal Dam Green inclusa nel Kit e dopo l’attivazione viene applicato Opalescence Boost (Figg. 4a-4d). Abbiamo eseguito due applicazioni da 20 minuti in una sola seduta, per un tempo di trattamento totale di 40 minuti senza fonti di luce.

Trattamento Infiltrazioni Icon
Il trattamento d’Infiltrazione Icon è costituito da tre semplici passaggi: mordenzare, asciugare, infiltrare. Dopo il pre-trattamento con un gel mordenzante, è applicato sulla zona da trattare l’infiltrante, una resina estremamente fluida. Per azione capillare l’infiltrante penetra in profondità nelle porosità dello smalto che è poi fotopolimerizzato. Abbiamo apposto una diga liquida con fotopolimerizzazione. Abbiamo utilizzato il trattamento infiltrante microinvasivo Icon (DMG) per rimuovere e mascherare le antiestetiche lesioni White Spots. La resina infiltrante ha un indice di rifrazione della luce simile a quello dello smalto sano e consente di compensare la differenza di rifrazione della luce. In questo modo l’aspetto della lesione infiltrata può essere adattato allo smalto sano circostante. Abbiamo applicato sugli elementi dentali che presentavano aree di demineralizzazione, il mordenzante a base di acidocloridrico (HCl 15%) Icon e lo abbiamo lasciato applicato per 2 minuti.

Icon-Etch
Icon-Etch mordenzante prepara il dente per essere infiltrato. Il gel di acido cloridrico è applicato sulla zona da trattare con l’aiuto di uno speciale applicatore per rimuovere lo strato pseudo-intatto della superficie. Solo dopo la sua rimozione l’infiltrante può penetrare nel sistema poroso del dente. Abbiamo lavato le superfici per 30 secondi e abbiamo asciugato i denti. Abbiamo applicato Icon-Dry (etanolo 99%) e lasciato agire per 30 secondi facendo asciugare il prodotto.

Icon-Dry
Per procedere con il passaggio successivo è necessario ottenere un ambiente asciutto. Per questo la lesione cariosa è asciugata con IconDry (etanolo) e con un getto di aria. Abbiamo applicato la resina Icon Infiltrante e abbiamo lasciato agire per 3 minuti. Si può ripetere la mordenzatura più volte su una superficie di spessore consistente. Inoltre, se la decolorazione bianca scompare nel giro di qualche secondo dopo l’applicazione dell’etanolo (Icon Dry), la mordenzatura sarà sufficiente, altrimenti la mordenzatura dovrà essere ripetuta, ino a 3 applicazioni di acido da 2 minuti.

Icon-Infiltrante
L’infiltrante, estremamente fluido, viene applicato, penetra in profondità nello smalto per azione capillare e riempie la lesione. Alla ine viene fotopolimerizzato. La lesione infiltrata presenta caratteristiche meccaniche ed estetiche simili allo smalto sano del dente. Trascorsi i 3 minuti abbiamo fotopolimerizzato per 40 secondi con lampada Satelec Mini LED Super Charged con potenza superiore a 2000 mWatt/cm2. Abbiamo ripetuto quest’ultimo passaggio un’ultima volta, applicando la resina questa volta per 1 minuto e fotopolimerizzato per 40 secondi. Abbiamo rimosso la diga e lucidato le superfici utilizzando punte siliconiche per compositi. La paziente ha espresso la sua soddisfazione alla vista del suo sorriso dopo il trattamento (Figg. 5a-5m).